BG0001:正常CT报告书——成人颅脑

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我的报告书写形式:脑实质密度未见异常,脑室系统形态未见异常,脑沟,裂,池未见异常,中线结构居中,所见层面颅骨骨质结构未见异常.
     印象:颅脑ct平扫未见异常.
如果遇到隐瞒病史的,就让他去找临床大夫,他们应该写在申请单上的.象4楼所讲,只要片子上看不到问题,那谁也没办法,ct不是万能的.

chenjz

对外伤病人，我认为结论写“颅脑ct平扫未见异常”就可，不必添加“本次”、“此次”、“暂”等。因为一张报告书对应的检查必定是特定的某次，是特定的某时某刻，这在报告书和对应的ct片上都有注明，它既不反映过去，也不代表将来，它仅仅描述现在（特定的时间和条件）。

担心打输官司才想添加“本次”、“此次”、“暂”等，但我认为添加这些在法律上是无意义的。只要我们按规范检查（没只给病人扫两层，哈哈，当然不会），片子没看错，官司打到联合国我们也不会输！

[本贴已被 chenjz 于 2006-7-26 18:08:34 修改过]

lvjun916

头颅ct平扫：颅内未见异常密度影，脑实质结构、形态未见异常。脑室、脑池形态、大小正常。中线结构无移位，脑沟、裂未见异常。骨窗示颅骨未见明显骨折征。

诊断意见：头颅ct平扫未见明显异常。请结合临床随诊复查。

其实报告用词都差不多！都蛮好的。

liheng6910

真的很长见识，以后写报告一定要注意用词尽量妥当，免得给自己找麻烦！

dr.king

我的报告一般这样写：脑实质密度未见明显异常，中线结构未见明显偏移，所见脑沟回、脑池、脑裂未见异常。骨窗未见明显骨质异常。     结论：头颅平扫未见异常。外伤病人必须注明随诊复查。

杨军

个人意见，请讨论。
1.我们每份报告单上都已经注明片号，这一份报告只针对这张片子，报告“本次颅脑ct平扫未见明显异常”有画蛇添足之嫌，只需报告颅脑ct平扫未见明显异常即可，至于复查，完全由临床医生视病情而定，我们作为医技科室，没理由指导临床医生工作，也不必制造紧张气氛，给病人及家属以压力
2.至于颅骨，注明所示颅骨骨质连续即可
敬请各位老师指正

牵手

最好每一次都在结论后面写上（隔其复查）

向医生

一份正常的颅脑ct报告都有那么多学问，何况还有其它有病变的报告呢。
     要写好一份影像诊断报告不容易，就一份颅脑ct报告来说，4楼考虑的比较周全。
      在当今环境下，为了避免不必要的医疗纠纷，我们写报告时既要考虑到现在的影像表现，也要考虑到它的演变。比如脑外伤患者，第一次扫描没有发现异常，过到几天再来检查发现脑内有明确的出血灶（迟发性血肿）；再如急性脑梗塞早期ct扫描可能正常，复查时出现明显的低密度影，但回过头来看时，也可能第一次ct片上就有一点点密度改变，只是不明显而已（当然第一次也可能完全正常），此外尚有平扫发现不了的，只有增强能见到的病灶等等，这些都有可能引起纠纷的。虽然我们没有错，但谁愿意把时间放在无谓的纠纷上去？因此我认为正常ct报告的结论：“颅脑ct平扫未见明显异常”比较好。

扬州老丁

学习了

whz1765

我们做的每一次检查，写的每一份报告，都每时每刻都要想着打官司的事，累呀！不过这也促成了我们医生的思维严密性，使我们无孔可入。不管是不是外伤，只要是阴性我都这么写“颅脑ct平扫未见明显异常，请结合临床。”病情的变化我们是无法预测的，只有结合临床才能知道，那就不是我们影像科的事了。不知当否，请各位老师指正。