CT0079：胸部X线片及CT片

贰佰伍

我不同意考虑膈疝或限局性膈膨出。此两者均应有肺组织受压。
该病变与膈面及侧壁胸膜均呈钝角相邻，病变中心见密度减低区及点状钙化灶（两张片上有，看来不是刮的）。该病变部位与斜裂相近，在侧位上可见指向肺门的条索状影（可惜ct未能证实）。肺段隔离症可不考虑。
1、肺炎性假瘤？2、畸胎类肿瘤？

91616lyt

首先定位-----右下肺膈肌旁占位；边缘光滑，实性密度，内可见散在钙化灶；定性----考虑良性肿瘤可能性大，如神经原性肿瘤？
请上传增强片子。

zjb

膈疝可能性大,建议强化

九目段

大家各述己见，基本把有可能的情况都提到了，我不妨从大家考虑的角度入手，来讨论一下，同时十分感谢丹妮的抬爱，点名叫我，“小小书生，何足挂齿”。
    首先，我们复习一下横膈的解剖，横膈为一薄层的肌腱组织，位于胸腔和腹腔之间，横膈具有三个主要的裂孔：
        1、主动脉裂孔，位于第12胸椎平面的脊柱之前，稍偏左，胸主动脉由此穿过；
        2、食管裂孔，位于主动脉裂孔之前；
        3、腔静脉孔，位于食管裂孔稍前偏右；
        此外还有：
        4、前腹膜孔（morgagni孔），位于膈肌前缘（胸骨后）左右各一；
        5、后腹膜孔（bochdalek孔），位于膈肌后缘脊柱前左右各一。
    大家先记住这些孔的解剖位置，接下来我再谈两个概念：
        1、膈膨升：是由于一侧或部分膈肌发育不良、膈肌纤维缺陷或萎缩，以至横膈成为异常薄弱、松弛的纤维性薄膜，在腹压的作用下而持续升高。局限性膈膨升多见于右膈的内侧前方，呈半圆形隆起影，吸气相明显，实际上是一种正常变异，隆起的“膈下腔”，多由部分肝组织充填。
        2、膈疝：疝是一种组织进入到另一种组织的空间叫疝，膈疝系指腹腔脏器穿越横膈突入胸腔，它的关键词在于“穿越”二字，可分先天性与后天性，先天性每见于横膈的天然裂孔处，由于裂孔松弛薄弱、闭合不良，导致腹腔脏器穿过裂孔进入胸腔。后者继发于横膈的外伤性破裂。
        3、两者的鉴别我想大家早就明白了，两者同样都是突入胸腔的改变，但膈膨升无论是在任何地方膈肌始终完整的覆盖在突入胸腔的组织上，而膈疝一定是“穿越”。
    那么，现在咱们来看看张颖为我们提供的这个病例，正位胸片病变在外侧，侧位中央略靠前，大家对一对上述的裂孔解剖位置，均与病变中心的位置不相符，此处不存在天然的裂孔，谈何膈疝，如果患者曾受过膈肌外伤，可以令当别论。话又说回来，能不能明确也不在以上的所述，在于是“覆盖”还是“穿越”，膈肌是关键的关键，可惜的是无论是平片还是ct均不能清晰的显示膈肌本身，zzzsssjjj提到透视检查，我不知道你是从那本书中看来的，我所见到的书中其中有经典著作都这样提到：“横膈的矛盾运动，见于膈神经麻痹、膈膨升症，以及有些膈疝的病人‘，透视尚不能鉴别二者，也许你是听了听蝉观竹先生的话，不过他建议mri是正确的。再看病变的密度，与肝脏的密度基本一致，且与肝宽基底延续无分界，侧位胸片病变呈”钢盔”状，所以这也是大部分的战友考虑局限性膈膨升或肝疝的原因， 本人也有这两种倾向。
    最后提到的是横膈本身的病变如纤维瘤、平滑肌纤维瘤、神经纤维瘤等，良性者居多，以及肝肿瘤和膈下占位。基本排除肺内病变。
    其实这个网站就有类似的病历，且细心的zzzsssjjj先生单独提出在“海阔天空”中讨论，听蝉观竹先生作了简短的回答，对这两例希望大家进行热烈的讨论，也希望张颖尽量提供ct增强和mri，以便有一明确的答案，翁站主也许你是错的？此图如下：

yangxianliang

双解剖位置上看病灶位肺外（边界光滑与膈广基），正处在肺钭裂与膈相交区域，从形态上说下宽上窄，密度为软组织密度与肝实质相似，临床上无不适，我认为应考虑局限性膈膨升．

九目段

大家各述己见，基本把有可能的情况都提到了，我不妨从大家考虑的角度入手，来讨论一下，同时十分感谢丹妮的抬爱，点名叫我，“小小书生，何足挂齿”。
    首先，我们复习一下横膈的解剖，横膈为一薄层的肌腱组织，位于胸腔和腹腔之间，横膈具有三个主要的裂孔：
        1、主动脉裂孔，位于第12胸椎平面的脊柱之前，稍偏左，胸主动脉由此穿过；
        2、食管裂孔，位于主动脉裂孔之前；
        3、腔静脉孔，位于食管裂孔稍前偏右；
        此外还有：
        4、前腹膜孔（morgagni孔），位于膈肌前缘（胸骨后）左右各一；
        5、后腹膜孔（bochdalek孔），位于膈肌后缘脊柱前左右各一。
    大家先记住这些孔的解剖位置，接下来我再谈两个概念：
        1、膈膨升：是由于一侧或部分膈肌发育不良、膈肌纤维缺陷或萎缩，以至横膈成为异常薄弱、松弛的纤维性薄膜，在腹压的作用下而持续升高。局限性膈膨升多见于右膈的内侧前方，呈半圆形隆起影，吸气相明显，实际上是一种正常变异，隆起的“膈下腔”，多由部分肝组织充填。
        2、膈疝：疝是一种组织进入到另一种组织的空间叫疝，膈疝系指腹腔脏器穿越横膈突入胸腔，它的关键词在于“穿越”二字，可分先天性与后天性，先天性每见于横膈的天然裂孔处，由于裂孔松弛薄弱、闭合不良，导致腹腔脏器穿过裂孔进入胸腔。后者继发于横膈的外伤性破裂。
        3、两者的鉴别我想大家早就明白了，两者同样都是突入胸腔的改变，但膈膨升无论是在任何地方膈肌始终完整的覆盖在突入胸腔的组织上，而膈疝一定是“穿越”。
    那么，现在咱们来看看张颖为我们提供的这个病例，正位胸片病变在外侧，侧位中央略靠前，大家对一对上述的裂孔解剖位置，均与病变中心的位置不相符，此处不存在天然的裂孔，谈何膈疝，如果患者曾受过膈肌外伤，可以令当别论。话又说回来，能不能明确也不在以上的所述，在于是“覆盖”还是“穿越”，膈肌是关键的关键，可惜的是无论是平片还是ct均不能清晰的显示膈肌本身，zzzsssjjj提到透视检查，我不知道你是从那本书中看来的，我所见到的书中其中有经典著作都这样提到：“横膈的矛盾运动，见于膈神经麻痹、膈膨升症，以及有些膈疝的病人‘，透视尚不能鉴别二者，也许你是听了听蝉观竹先生的话，不过他建议mri是正确的。再看病变的密度，与肝脏的密度基本一致，且与肝宽基底延续无分界，侧位胸片病变呈”钢盔”状，所以这也是大部分的战友考虑局限性膈膨升或肝疝的原因， 本人也有这两种倾向。
    最后提到的是横膈本身的病变如纤维瘤、平滑肌纤维瘤、神经纤维瘤等，良性者居多，以及肝肿瘤和膈下占位。基本排除肺内病变。
    其实这个网站就有类似的病历，且细心的zzzsssjjj先生单独提出在“海阔天空”中讨论，听蝉观竹先生作了简短的回答，对这两例希望大家进行热烈的讨论，也希望张颖尽量提供ct增强和mri，以便有一明确的答案，翁站主也许你是错的？此图如下：

九目段

之所以从新重复一贴，是因图象太宽的关系，文字部分被削了一点。

ysbzx

大家的发言让本人长了不少知识，尤其是九目段先生的精辟分析，让我受益匪浅！

gaozhengyi

我考虑局限性膈膨出，以前我也见过几个类似的片子，部位相似，但是没有这个病例这么大。增强ct和mri对诊断此病非常重要，目的是观察该“团块”的强化特点和密度、信号是否等同于肝组织。膈疝实际就是通过膈肌胸腔和腹腔相通了，常见的有morgagni疝、bochdalek疝、食管裂孔疝、及外伤性膈疝。前三种都有其特定的部位，疝内容可以有网膜、肠管、胃底贲门等。外伤性膈疝根据膈肌损伤部位、大小疝内容及多少不一。

向医生

这个病例没有最后的结果吗？
上面有几位分析得已很透彻了。
我也认为诊断为局限性膈膨出比较合理。