V0189:腹部病变请分析－有结果！

liudongxu1972

基本赞同雷老兄的意见，但我认为病变来自胃溃疡穿孔，病灶主要位于小网膜囊内。由于重力作用和小网膜囊本身的移动度较大，病灶在ct上可以表现的非常难以定位。但是消化道造影却高度提示病灶位于胃后部。一般情况下仰卧位胃下极可见位于髂棘连线水平，甚至以下。再则，如果是小肠穿孔，病灶很难局限，弥漫性腹膜炎几乎很难避免。临床上几乎只有胃和十二指肠穿孔病灶才可以局限。小肠穿孔的原因一般是克隆氏病或结核，溃疡罕见。
    有一点还需要病史排除，病人有无短期内腹部手术史？术后感染或异物残留可以有类似改变。估计此中可能性较小。
    拙见：腹部囊实性占位性病变，考虑：①胃溃疡穿孔并包裹；②腹膜腔脓肿。

老H

腹腔二囊液性占位，胃肠道造影立位片见有液气平面影，结合造影及腹部ct片诊断思路如下：
1.囊性占位，囊性病灶外界光整锐利，邻近肠周脂肪间隙清晰，未见渗出性改变，腹腔及小网膜囊内无明显积液征象，凭这一点，考虑胃肠道穿孔的理由欠充分。
2.二个囊的性质不同，分别讨论：a上面囊液性病变，周边较厚，且内壁不光整，有部分呈偏侧性实体，内有少量气体，其中一层面有破口与肠腔相连，邻近肠管受压推移，临床结合病史有黑便症状1月余，可以据此推测——患者中上消化道肯定有出血存在——出血到底由什么原因引起——溃疡出血？静脉曲张破裂出血？肠壁血管畸形出血？消化道肿瘤破溃入肠腔出血？——逐层观察斑竹提供的ct图片，感觉胃壁厚度基本正常，未见明显局限性增厚征象，胃周围亦未见明显囊液性病变，根据这一点又可排除胃溃疡穿孔引起小网膜囊包裹性积液、积气的诊断，从上往下逐层观看只有上面囊性占位壁厚既有实体、又有液性、气体成分，是否拓宽思路考虑——消化道间质瘤长大后内部液化坏死出血后破入肠腔，引起该肿瘤内部既有液体又有气体的特殊表现呢！这样既符合临床症状又符合影象学表现。
b、下面的囊性病变考虑肿瘤附近的小肠巨大憩室，因受到邻近肿瘤的挤压推移后，憩室的开口闭塞，造成消化道造影时造影剂无法进入憩室，形成这样一个含液气影的局限性囊袋。
根据上述的侦探式分析，能比较合理的解释这样一个复杂的“迷案”呢！
最后结果如何，最终由斑竹来判决！

fumaogui

支持胃慢性穿孔并包裹性腹腔脓肿.病灶上缘脂肪内示条索状高密度影.

sdqzwyx

多谢各位老师的精彩点评！各位老师的分析各有千秋，思路开阔！获益匪浅！叹为折服！我想澄清的是，当时全消钡餐检查看到两个囊状影，结合ct及手术，实则为一个不规则囊腔，由于其内为液体并含气体，可以流动，下部较宽，前缘靠近前腹壁，所以卧位时气体偏下偏前，立位气体偏上，故形成两个相通气囊的假象，这或许是ct较普通平片的优势所在，下面图解是我对双气囊形成的理解，不当之处请老师们指教！病人已经手术，结果两天后发布。请大家继续讨论！

[本贴已被 sdqzwyx 于 2007-3-5 22:20:27 修改过]

mzjctmr

左上腹囊实性占位，考虑：1 腹腔脓肿 2消化道慢性穿孔合并感染 期待结果，多谢您提供的好病例。

jiangjing

考虑 小肠间质瘤伴感染，或小肠重复畸形伴肿瘤与感染。肠道神经鞘瘤伴感染

mzjctmr

再次阅读资料片，学习诸位老师的精彩发言很受启发，左上腹囊实性肿块，实性部分不规整，呈不均匀强化，应该考虑小肠恶性间质瘤合并感染。期待结果。

dyqct

胰腺前下方、胃、结肠后方见不规则形囊实性低密度肿块，低密度区呈遂道样，内见多数小圆形及片状气体影，并可见液平，肿块内外缘均比较清楚，与左肾前筋膜相贴处筋膜亦无明显增厚。实质部分几乎同肠壁强化相似。明显占位效应。无腹水征象。腹膜后未见肿大淋巴结影。
考虑：1、小肠恶性肿瘤伴内瘘形成可能性大；
      2、小网膜囊脓肿或腹腔脓肿可能性不大（外壁太光滑，无明显浸润征象）。

sdqzwyx

术中探查：左侧腹腔内见巨大肿物，约12×12×10cm大小，与横结肠、降结肠、空肠、胃关系密切，且被大网膜包绕粘连，小心分开大网膜，切除腹部粘连严重之大网膜，逐步显露肿物，见其发生于空肠上段，距屈氏韧带约15cm，并侵犯部分肠系膜及横结肠脾区，紧贴胰腺下缘，肿物包膜完整，呈囊实性，术中考虑空肠肉瘤。于距肿物上缘约8cm出切断空肠，距肿物下缘10cm处切断空肠，游离系膜，游离结肠脾曲，将与肿物浸润之结肠切除，完整切除肿物。
    病理诊断：肠管一段长37cm，距一端2cm向外膨出一肿物12×11×6cm，囊实性，腔内血块样物，实性区灰白灰红色。镜下：（腹部）软组织肉瘤，考虑来源于平滑肌。肿物侵入空肠及结肠，部分区域侵透粘膜层。
http://www.radida.com/radinet/read.php?tid=21435

sdqzwyx

手术病理结果出来后，我请教了临床主任及病理室，此病人能否更进一步定性，能否区分间质瘤和平滑肌肉瘤？他们认为此病单从临床及组织学病理难以鉴别，只有免疫组化有特异性！随访得知术中发现病灶附近小肠有穿孔（这或许是病灶内进入气体的原因吧？），病理发现病灶内合并炎性感染（估计也与穿孔有关），我认为此例肠道间质瘤可能性更大一些。胃肠道间质瘤是一个随着临床病理技术发展而逐渐成熟的概念，目前对其认识可定义为：胃肠道间质瘤为胃肠道除外平滑肌瘤和神经鞘瘤以及神经纤维瘤的、富于细胞且表达cd117的梭形、上皮样或多形性的间叶源性肿瘤，各种影像学检查对其诊断无特异性，免疫组化对胃肠道间质瘤的诊断必不可少。可惜我们医院只有乳腺的免疫组化，所以不能进一步确诊，让病人到上级医院进一步确诊，由于病人经济条件不允许，拒绝了。
我查了有关文献，在老h病例后面发贴了一篇有关“胃肠道间质瘤”的文章，感兴趣的可以参考：http://www.radida.com/radinet/read.php?tid=21124&page=2
也请老师们就这两种病的鉴别诊断进一步讨论！
后面邓老师的总结发贴非常有参考价值！请大家关注！邓老师一字一字亲自打出来的，辛苦了！万分感谢！
http://www.radida.com/radinet/read.php?tid=21435&page=3

[本贴已被 sdqzwyx 于 2008-2-27 21:22:29 修改过]