V0462:F31Y,多关节（左膝、踝关节）病变

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支持多：1、骨结核并继发性退行性骨关节病； 2、色素沉着绒毛结节滑膜炎并继发性退行性骨关节病。

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影像学特点：左膝/踝关节多发骨质疏松及囊样缺损，边界较清，部分与关节腔相通。
临床特点：青年女性，反复发作多关节炎，胸片见左上肺纤维硬结灶，按一般性关节炎治疗无效。左内踝局限性肿块，呈暗紫色，触之有波动感。
考虑：多关节病变，结核性风湿症（ponect综合征）可能性较大。虽然可见到囊状骨质缺损，但本例胫骨下端有几处也可用骨质疏松来解释。
诊断标准 本病至今尚无统一的诊断标准,其诊断依据可参考以下几点1)反复发作的关节症状,伴有结节性红斑或皮下结节；(2)全身检查找到结核灶；(3)长期动态观察始终无心内膜或心瓣膜损害；(4)结核菌素试验阳性；(5)红细胞沉降率增快；(6)病程长,关节症状常反复反应,而无关节变形或肌肉萎缩,x线检查无骨质破坏；(7)足量水杨酸制剂和激素治疗无效,而抗结核治疗效果较好。
2 骨结核：多发及无关节积液较难解释。
3 多发性软骨下粘液囊肿：从影像学上来看最支持该病。但左踝暗紫色肿块不好解释。
其他如神经性关节病/色关炎均不支持。
建议查ppd。

jiangjing

看了各位精彩的分析------病程长，慢性进展，骨质破坏，边缘硬化，部分皮质中断，局部软组织局限性肿胀，关节间隙无明显变狭窄。右上肺纤维硬结灶。-------结核病变可能性大。

[本贴已被 jiangjing 于 2008-7-13 10:55:14 修改过]

kbzyycm

难度很大，虫蚀样骨质吸收，踝关节间隙变窄，关节面硬化髌骨增生硬化，考虑结核可能性大

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看了楼主补充的病人资料及图片后，更加坚定了结核性风湿症（ponect综合征）的诊断信心，唯一不符的是有部分骨质破坏，结节性红斑及奶酪样坏死且找不到结核杆菌均为标准之一，
以前我碰到一个，问了同济医院的王仁法教授，但是那例也是没有骨质破坏，只有骨质疏松，当然是平片，其分辩率比不上ct，这也许是多家文献报道所谓的诊断标准其中有一条是“有骨质疏松，无骨质破坏”的原因之一吧，查了相关图片均以x片为基础，并提出x光片是诊断结核性风湿症的首选检查方法。
多发性骨结核临床甚少，上期刊网上只查到五篇文献，现附上剪切图：

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再附上结核性风湿症相关文献：
a 结核性风湿症的临床x线诊断

谭力强　钟正　徐湘华

　　结核性风湿症(又称结核性变态反应性关节炎)不是结核杆菌直接感染关节所致，而是结核原发感染变态反应引起的多发性关节炎，是对结核杆菌的某一成份的免疫反应［1］。作者收集两院1979～1999年诊治的临床资料完整的结核性风湿症68例，对其x线检查结果进行回顾性分析，探讨该病的临床x线诊断。
1　资料与方法
1.1　临床资料　68例中男性23例(33.8%)，女性45例(66.2%)。平均年龄32(12～50)岁。病程3个月至18年。临床上表现为多个关节红肿、疼痛，活动受限等症状，同时病变关节附近可见结节状红斑硬结，其中37例还伴有咳嗽，间断性咳血痰。12例有胸痛、呼吸困难，8例有腰痛和血尿。化验室检查中血沉升高61例，抗o增高者5例。8例尿检发现rbc()，蛋白()。全部病例ot试验均阳性。
1.2　检查方法　本组68倒均摄有治疗前后胸片及病变关节的正侧位片。10例患者作了静脉肾盂造影，28例作了病变关节ct检查。
2　结果
2.1　发病部位　本组68例中25例双膝关节、双踝关节和双腕关节同时受累；43例侵犯双踝关节和腕关节，其中有4例病变同时累及指(趾)关节。
2.2　x线表现
2.2.1　关节及关节周围软组织肿胀　68侧均有不同程度的关节及关节周围软组织肿胀，密度普遍增高；其中25例膝关节关节囊肿胀，关节显影浓度增加，6例膝关节肿胀，侧位片上可见髌骨远离股骨下端；25例左踝关节后方三角形脂肪垫影受压、移位、变形。另17例膝关节髌上囊及髌下囊肿胀，滑膜增厚呈现关节周围边缘光滑的软组织肿块影，治疗3个月后复查，此影消失。
2.2.2　骨质疏松　64例(94.1%))表现为关节附近骨骼的骨端斑点状及弥漫状骨质疏松，骨密度减低，骨小梁稀少，骨皮质变薄，但骨质无破坏；4例关节附近骨骼无异常x线改变，但后经ct片显示关节骨端有局限性骨质疏松。
2.2.3　关节间隙增宽　34例(50%)中19例病变早期膝关节间隙增宽，15例踝关节间隙增宽，治疗后复查，关节肿胀消失，关节间隙恢复正常。
2.2.4　骨膜反应　10例(14.8%)患者内踝有少量骨膜反应，密度较低，以ct片显示更清晰。
2.2.5　病理性骨折　16例(23.5%)，其中3例胫骨下端骨折；11例外踝骨折；2例尺桡骨远端骨折。
2.2.6　其它伴随x线表现　27例患者胸片显示肺内有结核病灶；10例有胸腔积液；2例结核性心包积液患者心影扩大呈烧瓶状，心弧消失但肺野清晰；8例在静脉肾盂造影片上显示肾上极小盏破坏或肾积水等肾结核x线改变。
3　讨论
　　结核性风湿症是1896年由poncet氏首先提出的一种非特异性、非感染性的关节炎，是结核菌在体内引起的变态反应［2］。由于结核菌素的作用，病变关节周围软组织发生非特异性周围炎而导致软组织肿胀，骨膜炎以及关节囊内积液，关节肿胀，关节间隙增宽。关节附近骨骼由于较长时间炎性浸润和废用性萎缩而出现骨质密度减低，骨质疏松；骨质疏松后骨的脆性增加，轻微外伤容易发生病理性骨折；而关节囊肿胀及关节附近肌萎缩等可致骨膜反应。本组4例关节附近骨骼无x线改变是因普通x线不能完全显示，后经ct证实有局限性骨质疏松［3，4］。
　　从本组病例可以看出结核性风湿症与关节结核一样，病变多发生在持重的关节，与之不同的是本症呈对称性多关节受累，而关节结核一般单发，多发极少。其原因可能与结核的毒素以及由它而使机体致敏所产生变态反应的物质较结核杆菌易随血流达到这些关节，且呈广泛分布等因素有关。本病的诊断除了注重其x线表现外，还应注重患者体内有无结核病灶，在发热的同时是否伴有多个关节疼痛、关节附近有无结节状红斑，病变关节间间隙是否增宽，关节面骨质有无破坏，有无畸形。同时强调患者的ot试验阳性或强阳性，而且临床抗风湿热治疗无效而抗痨治疗有效。另外，要与风湿热引起关节炎、类风湿性关节炎及结核性关节炎等疾病相鉴别。风湿热引起的关节炎常有发热、游走性关节疼痛，x线上不一定有阳性表现，少数病例受累关节肿胀，有关节积液和骨质疏松，但关节面边缘毛糙，骨质破坏，可遗留少见的关节畸形；类风湿性关节炎表现为多关节受累，易发病于手足小关节，x线上除可见关节周围软组织肿胀，骨质疏松外，小关节边缘有局限性骨质破坏，关节间隙变窄等；而结核性关节炎，病变发展蔓延而破坏关节软骨及软骨下骨质出现关节间隙变窄，骨性关节面破坏后可有小的死骨。
　　笔者认为，对称性的多个关节及关节周围的软组织肿胀，关节附近的骨质疏松，早期关节间隙增宽，少见的骨膜反应，病理性骨折及其它伴随的x线改变是结核性风湿症的主要x线表现。而普通x线检查是影像学诊断此症的首选方法。

b 结核性风湿症误诊28例分析
钱虹
我院1995~2005年间收治结核性风湿症37例,其中误诊28例,误诊率75.7%,现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男9例,女19例；年龄15~48(平均31.5)岁。临床表现:发热23例,乏力、消瘦25例,盗汗14例。四肢大关节病变为主16例,指、趾小关节

宝天曼

髌骨及胫骨下端骨质破坏吸收，边缘硬化，其中胫骨破坏骨组织内砂砾样钙化较明显，结合患者这么长的病史，以及肺内硬化灶，首先考虑：骨结核。

clj20

一、先附髌骨结核几例报道



二、再复结核性风湿症16例临床分析


三、浅析
1、ppd++,说明该患者体内存在结核菌感染。左内踝抽出奶酪样组织，很难抽吸，极可能为结核干酪样组织，抽吸量少，染色未找到结核杆菌亦在医学情理之中。
2、左膝关节及左内踝明显肿胀，左膝关节可能存在关节积液，左内踝软组织局部发暗，暗中发亮。考虑左胫骨下端骨皮质破坏穿破形成小窦道，局部冷脓肿形成，皮肤发生继发细菌感染可能。
3、支持骨结核病诊断依据：（1）肺部有结核原发病灶，ppd++。 （2）左髌骨、左胫骨及左距骨多骨骨质破坏硬化病变，软组织肿胀。结核杆菌----血运-----左胫骨下端（未能正规治疗，病情进一步蔓延）----左髌骨受累，左距骨受侵。（3）结核性风湿症暂不支持。理由：皮肤无结节性红斑，骨质有明显破坏。（4）排除其它疾患：低毒性感染：一般以骨质硬化为主，而本例以破坏为主。类风湿等病相关检查实验室阴性。
（5）临床症状支持。骨关节结核一般无急性发病史，经过缓慢，局部有肿、痛、功能障碍，冷脓疡，窦道。
四、骨干结核表现与鉴别诊断

[本贴已被 clj20 于 2008-7-13 0:39:26 修改过]

xiaoniu

这个病例关注很长时间了，只是没有理出头绪，不敢妄下诊断，看到lkc8963版主的分析、资料、诊断标准后，我觉得很有道理，基本支持结核性风湿症（又称poncet综合征）的诊断，另外有没有多发痛风的可能呢？

wxy7406

考虑低毒性骨结核。