MRI2160:骨科读片——欢迎大家参与讨论

sxlcbc

简述：
布氏杆菌病( brucellosis)是一种人、畜（牛、羊、猪）共患的地区性传染性疾病，人们常因直接与病畜接触或进食被布氏杆菌污染的乳、肉而致病。
    【病理】通常分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期为变态反应性关节炎，仅见滑膜、关节囊和关节周围组织水肿。亚急性期和慢性期局限性非特异性感染性肉芽肿，关节滑膜增生增厚，有浆液渗出，继而关节软骨破坏，并产生退行性变，关节软骨变薄，关节间隙变窄。骨性关节面产生表浅性侵蚀，同时伴有修复反应而出现骨质硬化，偶见死骨形成。晚期可发生关节强直。
   【临床表现】好发于30 - 50岁，男多于女，约3:1，牧民和屠宰场工人罹病居多。30% - 40%布氏杆菌关节炎(brucellar mrhritis)病人为多关节受累。人受感染2-3周后产生菌血症，出现寒战、发热、多汗、头痛和全身不适等症状，并间歇性发作，而形成波浪状热型。一般在退热后出现全身关节肿痛及活动受限，以腰骶和肩部多见。可有肝、脾及淋巴结肿大和贫血。化验检查示血白细胞减少，淋巴细胞相对升高，布氏杆菌补体结合试验阳性。
    【ct表现】急性期多为关节积液和周围软组织肿胀。发病2。3个月后，形成骨性关节面及楣邻骨质的局限性破坏。早而广泛的骨修复反应是本病的特点，表现为软骨下和破坏灶周围弥漫性骨质硬化，关节间隙变窄，肌腱韧带附着处骨化，甚至骨性强直。骶髂关节多双侧受累，表现为小范围骨质破坏，破坏区周围有骨质硬化。可出现关节软骨下弥漫性骨硬化，以髂骨侧明显，伴关节间隙变窄，或髂骨侧局限性片状破坏灶，周围有骨硬化。关节间隙模糊、狭窄，最后可产生关节强直。
【鉴别诊断】
    （一）化脓性关节炎  多单发于髋膝等承重大关节，关节剧痛与发热、寒战同时出现，反应性骨质增生硬化出现早而明显，少有肌腱、韧带骨化。
    （二）关节结核骨质疏松，破坏区周围骨硬化少见，少有肌腱滑囊钙化，易形成脓肿。
    （三）退行性骨关节病  有发热和关节剧痛病史，关节面下骨质硬化相对较轻。
    （四）牛皮癣关节炎  易累及手、足远端关节，骨质硬化不明显，脊椎呈跳跃式分布，骨化粗大而不对称。
    （五）强直性脊椎炎  椎体受累广泛，椎体变方，脊柱呈竹节状，椎间小关节可强直，椎体少有破坏和硬化。骶髂关节可见骨糜烂、关节间隙模糊、狭窄和关节强直。

[本贴已被 sxlcbc 于 2009-5-10 10:13:54 修改过]

sxlcbc

简述：
    （一）概述与临床资料
    脊柱结核（tuberculosis of spine）是结核杆菌血型播散而致。可以发生于任何年龄，但多见于儿童与青年，但近年来老年人亦有增多趋势，这与近年老年性肺结核增多有关。脊柱结核在骨关节结核中占首位（约50%），以腰椎发病率最高，胸椎其次，颈椎相对较少：临床发病缓慢，可有中毒症状。如低热、食欲不振等，亦可无明显全身症状，仅有局部症状，如腰背、颈部的疼痛，严重者可有脊柱后凸侧弯畸形，双下肢感觉运动障碍，麻木无力或不全截瘫等，腰椎结核还可在下腰部或髂窝处触及包块（腰大肌、髂窝脓肿），还可造成髋关节挛缩，活动障碍等。脊柱结核的临床症状可因脊住结核的部位及程度而有所不同。
  实验室检查病变活动期血沉加速，病变静止或治愈血沉趋于正常，可用作随诊观察病变状态。结核菌素试验、结核抗体试验及新的结核菌培养、检出与鉴定法（如聚合酶链反应）对明确诊断有一定意义，但阴性均不能除外结核病的存在，特别是肺外结核的存在：
    （二）病理
    脊柱结核可分为椎体结核和附件结核，而椎体结核又根据原始病变的发生部位又分为椎体边缘型、椎体中心型和韧带下型，但当病变扩散和进展后，多个椎体病变融合，则无法区别其原始始病变的类型。结核菌经血行到达椎体后，由于血供为终末血管的原因，结核菌容易停留在椎体前部上下边缘的松质骨内发病，然后再经椎间盘或前纵韧带侵犯相邻椎体，同时向椎体后部、椎弓和附件部分蔓延，形成常见的椎体边缘型脊柱结核。病变内的结核性脓液穿破椎体，在椎体边缘形成脓肿，椎旁脓肿形成沿着骨膜下蔓延，主要是在前纵韧带和侧韧带下蔓延，侵蚀破坏相应椎体前缘和侧缘，椎体的破坏区内的渗出、干酪坏死病变累及血管可造成椎体部分或整个椎体缺血，而形成大小不一的死骨干酪坏死内还可发生沙粒样钙化。
    （三）影像学表现
    1．x线平片脊柱结核的x线平片的主要征象为椎体骨质破坏、椎间隙狭窄或消失、椎旁脓肿及由于椎体骨质破坏、椎体塌陷等引起的脊椎后凸侧弯畸形、椎体骨坏死等。
    (1)椎体骨质破坏：①中心型：多见于胸椎。表现为椎体内圆形、不规则形的骨员破坏区，边缘不清，可有“砂粒”小死骨。椎体可塌陷变扁，甚至整个椎体破坏消失：2边缘型：多见于胸腰椎。破坏开始于椎体的上或下缘，逐渐向椎体和椎间盘发展，使椎体破坏扩大而椎间隙变窄。韧带下型：病变常开始于前纵韧带下，累及数个椎体前缘，导致椎体破坏：病变向后扩散可同时累及多个椎体及椎间盘。④附件结核：表现为棘突、横突、椎弓、椎板或及小关节突等相应附件骨小梁模糊，骨质密度减低，骨皮质模糊中断。
    (2)椎间隙变窄或消失：相邻两椎体的软骨板破坏，导致椎体上下缘终板的致密线模糊、中断、消失。进而椎间盘破坏，椎间隙变窄，消失，相邻破坏的椎体可互相融合在一起此为脊椎结核之一。
    (3)椎旁脓肿：腰椎结核可形成腰大肌脓肿，表现为腰大肌轮廓不清或呈弧形突出：胸椎结核形成椎旁脓肿，表现为胸椎两旁梭形软组织肿胀影：颈椎结核形成咽后壁脓肿，表现为咽后璧软组织影增厚并呈弧形前突。脓液可沿组织的间隙引流至远处，最典型者为腰椎结核的腰大肌脓肿沿腰大肌流注至髂窝形成髂窝脓肿，甚至可以下行至大腿内侧及膝天节的背侧．但这一改变x线平片不易发现。椎体结核町造成椎体部分或整个椎体的缺血，表现为相对密度增高。

    2．ct表现ct比平片更清楚地显示脊柱结核较隐蔽和较小的骨质破坏、小脓肿及小死骨、平扫及增强可以明确结核脓肿的位置、大小、累及的范围及其与周围血管和器官的关系，还可显示病变累及椎管内脊膜、脊髓的程度和范围，ct平扫可见椎体的骨质破坏及小脓肿为低密骨质缺损区，骨皮质不完整，其内可见有小死骨，同时周围可有轻微的骨质增生，椎体塌陷在三维重建图像上显示为椎体的塌陷变扁，脓肿可以是单房或多房，对比增强后脓肿内不强化，壁呈不规则环形强化，干酪坏死灶内可有高密度的钙化影，病变累及椎管可见脓肿或肉芽肿病变破坏椎体、附件突人或侵及椎管，并可在椎骨内形成脓肿压迫脊髓。
    3．mri表现  mri可发现早期脊椎结核的炎性水肿。脊椎结核灶t1wi上多呈现均匀或混杂的低信号。t2wi多呈混杂的高信号或部分均匀的高信号，椎体终板破坏表现为t2wi线状低信号不完整或为高信号病变所替代。病变椎间盘多呈t1wi低信号、t2wi不均匀混杂高信号，增强扫描椎间盘呈不均匀强化。结核性肉芽肿和椎旁脓肿在t1wi上呈低或等信号，t2wi多呈混杂高信号或均匀高信号一结核性肉芽肿和椎旁脓肿增强扫描多为环状强化。mri同样可以显示脓肿的位置、大小与周围大血管受盔织器官的关系，特别是流注的脓肿如腰椎结核的腰大肌脓肿沿腰大肌流注到髂窝形成的髂窝脓肿等；还可显示椎管内脊膜、脊髓受累程度和范围。
    （四）鉴别诊断
    1．椎体中心型结核应与外伤性压缩骨折、椎体转移瘤和骨髓瘤等鉴别。椎体压缩骨折病人多有明显外伤史，多为椎体上缘的前中部压缩，椎体呈楔形变，其内可见横行致密线，一般无椎间隙狭窄，椎体上下终板保持正常或仅有折断而无破坏，ct、mri检查椎体可以有骨髓水肿而无明确的骨质破坏椎体转移瘤常先累及椎体后部及椎弓，椎旁软组织肿块较局限，无脓肿形成，椎间盘可以保持相对正常，同时可连续或跳跃累及多个椎体。椎体其他肿瘤或肿瘤样病变椎旁软组织肿块较局限，无披肿形成。
    2．边缘型脊椎结核需与脊椎化脓性骨髓炎、转移瘤鉴别。脊椎化脓性骨髓炎多为单节或双节椎体发病，破坏进展快。骨质增生明显，常有骨赘或骨桥形成。转移瘤可连续或跳跃累及多个椎体，常伴有椎弓根破坏，椎间盘较少累及，椎旁软组织肿块多较局限；先天性椎体融合，颈椎、胸椎、腰椎均可发生，表现为相邻椎体相互融合，椎间隙可完全消失，但融椎高度与健椎高度相似，融椎所属的附件亦有不同程序的融合。
    （五）随访
    脊柱结核在行病灶清除术及椎板减压术后，椎体内病灶清除后骨质缺损处肉芽组织长入逐渐充填，或为骨水泥等充填物充填，可逐渐恢复正常轮廓，但明显塌陷，融合则不能恢复，术后椎旁软组织种张可以逐渐恢复正常，但三个月之内由于的创伤与术前比较可能不是变薄，反而增厚，三个月之后可以逐渐变薄，半年至1年趋于正常，但如果椎体骨质破坏及椎旁脓肿重新出现则表示病变复发，此时做相壹的ct、mri检查明确诊断，可以发现椎体内的及椎体旁脓肿的存在。
    经抗结核而不经手术治疗的脊柱结核，如椎体内骨质破坏逐渐缩小，骨质增生明显，椎旁脓肿缩小，甚至消失，周围的软组织逐渐恢复正常，说明病灶逐渐好转愈合。病灶亦可进展，表现为骨质破坏及椎旁脓肿的扩大，甚至可以侵及椎管内的脊髓造成截瘫。

[本贴已被 sxlcbc 于 2009-5-10 11:45:29 修改过]

黑白光影

谢楼主转载椎体病变学习病例！

LIAOQIANG

考虑胸椎转移瘤。

sxlcbc

通过这次讨论，希望我们能在影像学方面进一步认识脊柱病变，并对此作出正确的诊断和鉴别诊断

[本贴已被 sxlcbc 于 2009-5-10 19:30:04 修改过]

zjzjr

胸椎转移瘤。

dyqct

考虑胸椎转移瘤累及椎管。支持！

卜一

考虑胸椎转移瘤累及椎管与脊髓。

bmw011

以下是引用sos.la在2009-5-10 9:28:00的发言：[br]ct见胸椎体破坏以成骨改变为主,其中可见低密度区域,膨胀明显,脊椎后成角,脊髓受压.[br]mr见t1wi于椎间盘处等低信号,t2wi边界清晰高信号,突入椎管.[br]诊断:1.胸椎结核并脓肿形成.2.脊髓压迫症.3.不排除布鲁氏杆菌性脊椎炎(牧区生活史?)[br]鉴别诊断:脊椎转移瘤.有典型脓肿存在可排除转移瘤.

支持

sunbin

支持胸椎转移瘤累及椎管。