MRI2161:疑难病例请分析

余辉

呵呵,从头再来

平扫病灶低密度,灶中有更低密度区,灶周见多枚子灶.
动脉期病灶明显强化,但强化不均匀,子灶亦有明显强化.
ct门脉期(开始分晰为延迟期了)大病灶增强趋向均匀,密度更高,周围子灶密度较动脉期减低

mr和t1t2均为低信号.

t2低信号要杀死一大片ct表现符合的病例如血管瘤,血管内皮细胞瘤,血管网织细胞瘤,葡萄胎,绒癌等
先前考虑含铁血黄素沉积,但是这么大的病灶要做到全瘤均匀沉积这个工程太庞大了,应该是灶性沉积

t2低信号除了前述原因外最大的原因就是病灶较\"硬\",质地较\"实\"
纤维板层型肝癌符合,且本例为多发灶,符合肝癌的子灶表现,,但是纤维板层型肝癌的瘢痕表现此例不符合,且前面有前辈例出此病.

从头再来,患者女，28岁。孕l+月出现阴道流血,莫非病灶与怀孕真有关系?
出血原因,与怀孕有关的出血原因有流产?前置胎盘?胎盘剥离?葡萄胎?绒癌?这些都不符合,t2低信号及b超实性病灶会杀掉后两个答案.子宫肌瘤?宫颈癌?卵巢癌?t2低信号还是要杀掉后两个答案.但是子宫肌瘤的信号符合.增强也符合.不过子宫肌瘤转移太少了.

肝脏病灶多发,最后考虑转移性子宫肌瘤,b超看子宫有没有病变.

[本贴已被 余辉 于 2009-5-11 21:35:05 修改过]

随光逐影

肝细胞腺瘤？

sxlcbc

首先我要感谢楼上占有的精彩分析，现在我就把结果公示出来：肝平滑肌瘤
手术：双侧肋缘下屋顶形切口，逐层入腹。暴露肝脏，切断镰状韧带、肝圆韧带及结扎左侧三角韧带，同样处理右侧冠状韧带和三角韧带。使肝脏除下腔静脉和肝蒂附着外呈游离状态。由肿瘤左侧边界的肝左内叶表面人手，切开肝组织，紧贴肿瘤包膜向右侧及后方分离，至肿瘤上界。仔细分离、结扎、切断紧贴肿瘤包膜的进出肿瘤血管，将肿瘤完整切除送病理检查。
    病理：送检椭圆形肿物，大小约18 cm×14 cm×9 cm，肿物中央呈胶冻样。镜下所见：送检组织可见大量长梭形瘤细胞弥漫增生，呈编织状，胞浆淡染，细胞界限不清，核长梭形，部分有扭曲，无明显异型及核分裂像，局部血管增生。免疫组织化学：vimentin(+)，s-1oo（-），actin(+)。病理诊断：平滑肌瘤。
    平滑肌瘤常见于生殖泌尿系统及胃肠道，以女性多见。但有时可原发于血管中层滑肌细胞，因此也可发生于其他组织或器官。肝脏原发性平滑肌瘤极为罕见，国内外文献均鲜有报道。该病早期无任何不适，当肿瘤长到一定大小，对邻近器官产生压迫和牵拉时才出现症状，临床通常表现为腹部饱胀不适或隐痛，也可无明显临床症状，仅为体检时发现。
    影像学表现：
(1)肿瘤较大且边界清晰，内可见片状坏死区；
(2)增强扫描实体部分动脉期明显强化，门脉期强化更显著；
(3)肿瘤周围见多支异常增粗、迂曲之血管影；
(4)mr t2wi示肿瘤实体呈低信号，可能为平滑肌瘤的特征性表现。病理学上，平滑肌瘤起源于平滑肌细胞，属分化较好的偏良性肿瘤，因此影像学表现应与平滑肌相似，t2wi呈均匀低信号。肿瘤周围多发异常血管，使肿瘤血供丰富，因此增强扫描时强化明显。肿瘤生长较大时，中心血供不佳，可产生裂隙样坏死区。
    鉴别诊断：肝平滑肌瘤的影像表现与常见的恶性肿瘤较易区别，但应与一些良性病变如血管瘤及局灶性结节增生相鉴别。
    1、血管瘤增强扫描动脉期往往由边缘开始呈结节样或棉絮样强化，门脉期及延迟期逐渐充填，呈向心性强化；而平滑肌瘤早期即全瘤强化。
    2、局灶性结节增生多边界模糊，增强扫描时由中心向周边呈“泉涌”样强化，且局灶性结节增生中心瘢痕可有延迟强化，而平滑肌瘤中心的坏死区无强化。另外，肝平滑肌瘤在mr t2wi呈低信号，具有一定特异性。
    肝平滑肌瘤少见，诊断须结合临床病史及影像检查，最终确诊还须依靠病理。但发现肝内巨大占位，且临床症状较轻，影像学检查增强扫描早期明显全瘤强化，尤其是mrt2wi呈典型低信号者，应注意肝平滑肌瘤可能。

肝平滑肌瘤因为少有症状，所以可以长得很大，本例由于患者出现妇产科的症状才得以发现本病。所以，对于临床给我们的症状，我们可以从两方面来考虑，一方面就是这些临床症状和病变相关，一些就是提供的病史和病变不相关，如何对于临床提供的症状作出正确的取舍，这也是我们今后需要掌握的。

pujunzhi

感谢楼主提供非常好的病例和精彩的分析，肝平滑肌瘤罕见但影像具有特征，学习了！

可爱的虫

考虑fnh

余辉

学习了

37度

少见，学习啦。

风雨白杨

的确太少见了.谢谢.

影像孺子牛

感谢楼主反馈结果，学习了。

影像之路

罕见病例     对以后遇到类似病例拓展眼界有较大帮助