感谢“九目段”先生的经典分析，结核空洞的增大有癌变的可能，我曾经在一本文献上见到过，只是没找到，找到后上传。
肺结核的影像诊断
马大庆 单位：首都医科大学附属北京友谊医院放射科
肺结核是最常见的胸部疾病之一。近年来肺结核的发病率明显提高。免疫损害患者的增多是结核病发病率增高的重要原因[1-3]。肺结核的影像检查方法有常规x线胸片、ct、hrct等。本文着重介绍肺结核的影像表现及病理基础。
一、肺结核的基本病理表现
认识肺结核的病理表现是理解其影像的基础。肺结核的主要病理改变为渗出性改变、增殖性改变和干酪性坏死。此三种病变，尤其是前两种，常同时存在。渗出性病变为肺泡内的结核性炎性渗出，经治疗后可残存不同程度的纤维瘢痕组织。增殖性病变是结核肉芽肿，即结核结节。干酪性坏死为特异性坏死性病灶。
对于免疫功能尤其t细胞免疫未形成者，吸入肺内的结核菌经淋巴管达胸膜及肺门淋巴结，引起胸腔积液及肺门淋巴结肿大。未被肺门淋巴结阻留的结核菌可发生血行播散。
结核菌的初次感染引起了机体 t 细胞的免疫状态，再次的结核菌感染引起的病变为继发性结核感染。继发性结核感染可由再次进入体内的结核菌引起，或来自支气管内的初次感染的病灶。含有结核菌的分泌物经由支气管播散，形成局灶性的渗出性或增殖性病灶。病变内的干酪性坏死灶液化后经由支气管排出则形成空洞。
肺结核经治疗可痊愈。病变可残留纤维化，继而形成瘢痕。严重的瘢痕组织引起支气管牵拉性扩张及病灶周围肺气肿。对于空洞性病变，可因支气管闭塞，空洞内充满干酪性物质而形成包裹性的干酪灶。若空洞仍残存，洞壁的肉芽组织消失，形成薄壁空洞，称为开放性治愈。若空洞消失及纤维化，称为瘢痕性愈合。
二、肺结核的x线诊断
1．原发性肺结核：在肺结核发病率较高的地区或年代，原发性肺结核几乎均见于婴、幼儿。近年来成人原发性肺结核患者有所增加[2，3]。肺结核初发感染的x线表现为胸腔积液，多组淋巴结肿大。原发性肺结核的诊断标准为[4，5]： ppd实验转为阳性，既往无结核病史，淋巴结肿大、胸水，以往的x线表现正常。可为合并多脏器病变的粟粒性肺结核。
2．成人继发性肺结核：有慢性支气管感染及结核中毒症状，在此基础之上具有特征性的x线表现容易确定诊断。其典型的x线表现为：病变位于肺结核的好发部位，即为上叶尖后段及下叶背段，阴影形态为斑片、浸润、结节及融合影像，病变可按肺段分布，常伴有播散及空洞。肺结核的临床确诊方法为痰培养及涂片检查。
三、肺结核的ct诊断
1．胸内淋巴结核
无论是原发性肺结核或继发性肺结核均可有淋巴结肿大。结核病变多发生于4r、4l、7、11r、11l等区淋巴结。病变淋巴结一般小于2cm，但可融合成较大的结节。活动性的淋巴结核病变中央部可有干酪性坏死，ct增强扫描干酪性坏死部位不强化，仅有边缘强化。陈旧性或愈合的淋巴结结核病变可见钙化，其形态为斑片或全部钙化。
2．血行播散型肺结核 此型肺结核为大量结核菌在短期内进入血内所致。基本病理形态为位于肺间质内的结核结节。主要的hrct表现为：
(1) 肺内弥漫分布的粟粒状结节影像：结节的大小基本一致，多数为1～3mm。少数结可达5mm，约占所有结节的5%～10%[6]。有的结节可增长较大，或融合。结节具有间质性结节边缘清楚的特点。在肺内结节呈弥漫分布，可位于小叶中心、支气管血管束、小叶间隔及胸膜下。
(2) 毛玻璃密度：此为血行播散型肺结核的较常见hrct表现。形态为斑片状，其内可见血管影象。病变分布不均匀。支气管活检为镜下多发干酪结节，其内有少量抗酸杆菌。也有的作者认为毛玻璃密度由多种因素所致，如多发的小的肉芽肿所致，肺的间隔间质增厚，肺泡腔的细胞浸润和水肿等。在一组25例血行播散型肺结核病例中有毛玻璃密度23例[6]。
血行播散型肺结核的严重合并症为急性呼吸窘迫综合征（ards）和弥漫性血管内凝血。由于粟粒结节影象与肺实变重叠，x线平片诊断困难。hrct显示出较为广泛的毛玻璃密度影。病理上为水肿、肺泡壁增厚、肺泡上皮细胞增生、微血栓及肺透明膜形成。
(3）本病还可合并小叶间隔增厚和小叶内间质增厚。
3．支气管播散性肺结核：此种病变的主要改变为肺内空洞及多发结节病灶。结核病灶从空洞沿支气管播散。主要ct表现为[7,8]：
(1)病变分布：结核病灶沿支气管分支分布。支气管内的含有结核菌的分泌物在病变支气管分布范围内形成病灶。病变分布不均，在支气管分支周围较多。或局限于病变支气管所分布的肺叶或肺段的某一个区域内。
(2)小叶中心的结节及分支状影：病灶为结节状、短条状及分支状，2～4mm大小，与支气管分支相连，形似树枝发芽，称为\"树芽（tree-in-bud）\"征。im等指出，在组织学上树枝状影像为细支气管内充盈干酪性物质，所谓\"树芽\"影像为干酪性物质在呼吸性细支气管及肺泡导管内潴留所致[7]。因其为细支气管及分支的病变，主要位于小叶中心，故此影< |
发表于 2003-12-18 05:45
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发表于 2003-12-18 13:05
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