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小儿大网膜囊肿破裂的诊断与治疗
摘 要：目的 探讨小儿腹部外伤引起大网膜囊肿破裂的诊断与治疗。方法 回顾性病例分析。结果 ①大多数患儿年龄在5岁以下(89%)；②均有不同程度的腹部外伤史；③术前确诊率低；④急腹症出现早晚与所受外伤程度及囊肿本身解剖特点有关。结论 外伤是小儿大网膜囊肿破裂的原因之一，详细追问病史，仔细检查，彻底手术治疗是临床治疗成功的关键。
中图分类号：r641 文献标识码：b
文章编号：1007-9459(2000)-01-0043-02
先天性大网膜囊肿，临床上比较少见〔1，2〕，而且多数患儿初期无明显的临床症状，早期不易诊断〔3〕。我院于1992年～1999年共收治因外伤引起大网膜囊肿破裂患儿9例，现就其临床特点报告如下。
1 临床资料
9例患儿，男5例，女4例，最大年龄8岁，最小年龄1.5岁，平均年龄3.5岁，5岁以下8例，占89%。
全部患儿均有不同程度外伤史，重者是8岁男孩由1.5米高的墙上坠落，腹部受撞击所致。另1例是5岁女孩玩耍中被手推车撞击腹部所致，这两例伤后立即出现腹痛、腹胀、腹水和腹膜炎。其余7例有坠床、腹部受钝性打击或挤压伤病史，伤后腹痛且逐渐加重，而后出现腹胀，腹水量增多和出现腹膜炎。全部病例中有6例在12小时内手术治疗，占67%。其余3例，伤后虽然出现腹痛但可忍受，8～12小时腹痛加重，逐渐出现腹胀、腹水增多等症状方来就诊，其中2例在24小时内手术治疗，另1例曾两次腹穿，临床怀疑结核性腹膜炎，在伤后7天才进行手术治疗。全部病例中8例术前诊断为急性腹膜炎，大网膜囊肿破裂?余1例术前诊断为结核性腹膜炎。
术中见大网膜单发性囊肿4例，多发性囊肿4例，大网膜连同小网膜均有囊肿1例。开腹时腹水量多少不一，最多达1 200毫升，最小500毫升，分淡黄色稍混浊和血性两种。囊肿破裂口大小不等，一般是以囊液外渗为主，而且已被胶冻样物部分阻塞。手术是将囊肿连网膜一并切除，并检查小网膜囊、胃结肠韧带、肝胃韧带、小肠结肠系膜是否存在囊肿。如存在应彻底切除。切除标本全部行病理检查，囊肿壁为纤维组织壁内层衬有单层扁平上皮细胞。
2 讨论
2.1 大网膜囊肿破裂的临床特点 大网膜是四层腹膜折叠而成。即胃前后壁两层向下延伸和横结肠前后两层合并而成，于中间偏向右侧四层融合在一起层次已不清。右侧与肝胃网膜相连，进入小网膜囊，左侧与脾胃网膜相连接。大网膜囊肿无论单发还是多发均分布在血运丰富的大网膜上或是邻近脏器的韧带上。囊壁菲薄张力不大时，囊肿在腹腔内像伪足样流动，对消化道不形成压迫，因而一般无临床症状。当腹部受到重击、挤压等外伤时，囊肿壁破裂，有时伴细小血管破裂。本组9例患儿，均有明确的腹部外伤史，临床症状轻重不一。若囊肿张力大、外伤冲击力强，囊壁破裂的伤口大，囊液突然流出多而又多伴有出血，临床症状重，腹膜炎体征明显；若囊肿张力小或为多发囊肿，可能仅损伤一个或几个，这样临床症状轻，检查时腹部有振水感，表现腹水为主。本组6例伤后很快出现急性腹痛、腹水和腹膜炎，在12小时内进行手术治疗，其中4例为单发性囊肿，两例为多发性囊肿。笔者认为大网膜囊肿破裂的临床特点是单发性囊肿破裂时常伴有血管损伤，腹膜炎体征重，特别是反跳痛明显。而多发性囊肿，外伤后往往是一个囊或几个囊破裂，多不伴有血管损伤，腹膜炎体征不明显，往往延误诊断及治疗。
2.2 大网膜囊肿破裂的诊断特点 大网膜囊肿平时症状不明显〔3〕，当囊肿破裂时又以急性腹水或腹膜炎就诊，这就给诊断带来一定困难〔4〕。根据本组9例患儿治疗经过，总结出以下特点：①大网膜囊肿破裂多发生在5岁以下，本组9例中8例发生在5岁以下。②外伤史明确，伤后出现腹痛、腹胀、腹水和腹膜炎等症状，检查时腹部有振水感，触痛不重但反跳痛明显，肠鸣音弱而分布不均；③腹腔穿刺抽出液为淡黄色浆液性淋巴液或淡红色血性液体；④b超检查以下腹部腹水征为主，但有时可见囊性液平面。x线腹部正立、侧卧位像，见下腹部胀，中上腹有较大的液平面，肠管呈不均匀充气，有时可见肠管挤向脊柱侧，肠管影像与腹壁距离增宽。若根据上述特点，年龄在5岁以下，有明确的腹部外伤史，迅速出现腹胀、腹痛、腹水和腹膜炎等症状和体征，应想到大网膜囊肿破裂。若再进行b超、x线和腹部穿刺检查即可做出诊断。
2.3 大网膜囊肿破裂的治疗体会 本病多采用手术治疗〔3〕。体会：①中上腹部横切口，切口不易过大，6～8cm即可；②开腹后缓慢吸出腹腔液体，防止腹腔血管扩张血压下降。然后将部分大网膜囊肿提出腹腔外，单房性囊肿虽然破裂但囊腔内仍残留液体，所以可以借助外力，轻轻按压腹部，即可将残余物像伪足一样转到切口外；③手术应直视下彻底切断囊肿壁与胃大弯，横结肠系膜的联系，而且应该详细检查小网膜、肝胃韧带、脾胃韧带是否存在囊肿，若存在，应一并切除；④囊肿壁及周围脏器粘连较重，无法彻底切除时，可用3%～5%碘酒涂抹囊壁内层，同样可取得满意的效果。
作者简介：张东威(1972-)，男，辽宁黑山县人，住院医师，硕士研究生毕业。
张东威（中国医科大学第二临床学院小儿外科 110003）
李心元（中国医科大学第二临床学院小儿外科 110003）
张可仞（中国医科大学第二临床学院小儿外科 110003）
参考文献：
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[本贴已被 jiajie 于 2010-8-10 22:14:37 修改过] | 
发表于 2010-8-11 06:10
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发表于 2010-8-11 07:54
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