［资料］主动脉夹层的影像诊断及鉴别诊断
主动脉夹层(aortic dissecting , ad) 以往称为主动脉夹层动脉瘤,起病急、病死率高,预后极差,是严重危及生命的主动脉疾病。其病因主要有高血压病、动脉硬化及马方综合征,也可因外伤等引起。现将主动脉夹层的影像学特征综合分析如下。
1 临床特征
1.1 临床表现 主动脉夹层以男性多见,发病年龄以45～60 岁居多[1 ] 。急性病人有典型的胸背部撕裂痛,疼痛可向下延伸,严重者可发生休克。当主动脉夹层的血肿累及或压迫主动脉主要分支时,可出现相应脏器缺血的症状,但慢性病人的临床表现可不明显。主动脉夹层可以破入心包、纵隔和胸腔而引起一系列严重的并发症。
1.2 病理改变 主动脉夹层为主动脉内膜撕裂,并在内膜与中外层之间形成壁间血肿,血肿在动脉壁内扩展延伸,形成所谓“双腔”主动脉。主动脉夹层发生的位置分为3 种类型: ⅰ型,起源于主动脉近端,延伸到主动脉弓及降主动脉； ⅱ型,起自升主动脉,终止于无名动脉； ⅲ型,起自于主动脉峡部,左锁骨下动脉处或远端,伸展到腹主动脉[2 ] 。
2 影像学特征
2.1 x 线平片 主动脉纡曲增厚,主动脉内膜钙化内移,心影增大,部分病人可见病变部动脉搏动减弱或消失。
2.2 ct 扫描 ct 扫描可显示主动脉管腔正常、扩张或大小不成比例,主动脉壁(内膜)钙化向腔内移位,假腔内血栓及血液外渗、纵隔血肿、心包和胸腔积血等。增强扫描可见主动脉管腔显示不同密度的真假两腔,真腔管径多较小,附壁血栓少见,增强扫描早期密度较高,有分支血管,血流速度正常；假腔管径一般较大,附壁血栓多见,增强扫描早期密度稍低,少见分支血管,血流速度较慢。真假腔之间可见剥离内移的内膜瓣,常为宽2～3 mm 线样低密度影,其形态多平直或弯曲突向假腔侧,少数呈s 形,部分病例在病变近端可见内膜破裂口。
2.3 mri 表现 mri 及mra 是检查主动脉夹层最理想、最主要的检查方法。冠矢轴三维图像可清晰显示夹层的出入口、病变的程度及范围大小。在mri图像上,撕裂的内膜瓣在信号流空的血管内出现线样或弧线状中等信号结构,将动脉分成双腔,假腔较大,真腔较小且受压。由于内膜瓣分开的真假两腔的信号视血流速度而定,一般而言,真腔血流速度快呈“流空”低信号,假腔由于血流速度较慢而呈较高信号。部分可见假腔内有梭形或带状高信号的附壁血栓,新鲜血栓呈高信号,与真假腔并存呈三重信号强度,好发于胸腹主动脉交界处；而陈旧性已机化的血栓信号强度可降低。mri不仅能显示内膜瓣形态,而且能很好显示内膜瓣撕裂的位置及其出口位置。由于主动脉夹层常累及腹主动脉远端,甚至髂动脉,因此,mra 可有效地显示内膜瓣开口位置和形态,同时,可以全面显示病变血管的全貌。
3 诊断与治疗
3.1 诊断 主动脉夹层临床表现较复杂,几乎累及全身各系统。故在主动脉夹层的早期鉴别诊断中须注意[3 ] : (1) 持续性剧烈胸痛、腹痛,起病急骤,吗啡等不能使之缓解； (2) 虽有胸痛、腹痛,并出现休克征象,但血压轻度降低或不降,甚至反而升高； (3) 突然出现主动脉关闭不全体征,或心衰进行性加重； (4)胸骨上窝、腹部触及搏动性肿块； (5) 两侧肱动脉、股动脉搏动强弱不一,甚至出现无脉症； (6) 酷似急性心肌梗死,而心电图无特征性改变； (7) 胸痛伴神经系统症状,如晕厥、偏瘫及老年人突然出现意识障碍等。如遇上述表现,则须高度怀疑主动脉夹层可能,应及时行影像学检查。
3.2 治疗 主动脉夹层预后极差,有学者报道,未经治疗的主动脉夹层425 例中,21 %在24 h 内死亡,74 %在2 周内死亡,89 %死于3 个月内[4 ] 。随着医疗技术的发展,对该病的治疗已使病人的存活率显著提高,但临床仍应采用以外科治疗为主的综合治疗。内科治疗:适于瘤体未破裂,没有累及重要脏器的病人,采用卧床休息、镇静降压；治疗目标是把收缩压控制在7.5～8.25 kpa (100～110 mmhg) 、心率60～75/ min ；治疗过程应密切注意病情变化,必要时应果断采取手术治疗。外科治疗:手术治疗是最有效的治疗方法,一旦确诊,应尽快手术治疗,以挽救病人的生命。近年来,应用介入方法放置血管支架或主动脉夹层血管内球囊开窗术,以及血管内镜等也已成为较有效的治疗方法。
参 考 文 献
1 徐辛榕,尹梅祥,梁显球. 磁共振临床应用1 广州:广东科技出版社,2002. 172
2 金延方,叶慧义,马 林. 实用腹部和盆腔磁共振诊断图谱. 北京:人民卫生出版社,2002.256
3 吴培和,裴的善. 主动脉夹层的临床表现与诊断. 现代诊断与治疗,1998 ,9 (1) :9
4 周康荣,陈祖望. 体部磁共振成像. 上海:上海医科大学出版社,2000 |
发表于 2005-10-9 19:00
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发表于 2005-10-9 22:10