CT2135：肝脏三期增强扫描病例之六

jiajie

考虑：1 肝右叶巨块型肝癌伴有多发小结节。
      2 肝硬化、腹水、脾大。
      3 胃窦癌不能除外。

maomaotu

[emb6]楼上的

xiaoniu

1诊断：弥漫性结节型肝癌，肝硬化，腹水。并结肠肝曲转移。
2动脉期肝内高密度影应该是弥漫分布的肿瘤血管可能。

东北

弥漫性肝癌 肝硬化 腹水

hongmei

xiaoniu,结肠肝区转移指什么？具体分析一下，我认为右肾前肝下段左侧的病灶不是，因为其与肝分界清楚。[emb10]

gaozhengyi

感谢雷主任发布的系列病例，资料完整、结果可靠，每一个都是精品，都值得大家学习！这个病例图象确实是多，应该创下网站之最了吧。在此讨论一下，请雷主任指正！
肝硬化表现不再赘诉。该病例为肝癌伴门静脉癌栓形成，值得注意的是在增强扫描后肝内结节病灶的密度变化不一致，尤其是肝左叶多发结节在动脉期强化非常显眼，到门静脉期这些结节病灶和肝实质相比仍然呈高密度，好象没有出现典型的肝癌结节速降的血供特点，在仔细对比观察后我觉得可否这样解释：该病例由于肝癌的存在，肝右叶形成了动静脉分流，所以在动脉期肝右叶实质密度要高于正常情况下的动脉期密度，也正是由于这个原因，右叶的癌结节并没有显示出明显的动脉期强化特点，但这是由于肝脏实质密度的升高所致，在门脉期和实质期，这些病变密度明显下降，呈现出肝癌的速降特点。而肝左叶虽然也存在动静脉分流，但更重要的病理改变是由于门静脉的癌栓形成导致肝左叶实质的供血下降，到门脉期，左叶由于门脉供血不足显示实质低密度更加明显，而结节病灶的密度实际已经在下降，但和肝实质密度相比仍然呈高密度，所以造成了门脉期仍然呈高密度的影象学表现。到实质期，较大的肿瘤呈现低密度，而那些较小的结节由于容积效应和肝实质密度的升高而显示不清。
所以我的意见：动脉期弥漫分布的强化结节是肝癌结节（当然既可以是多中心原发性，也可以是肝癌的子灶）。之所以形成各期相的不典型表现和肝脏左右叶门静脉的供血差异有关。本例在动脉期即可发现左右叶明显的实质密度差异，中间可见明晰的分界，到门脉期更加明显。肝脏右叶以动静脉分流造成门脉供血过早增多为主，所以出现了瘤结节“速进”表现不明显，但“速退”典型；而肝左叶以门静脉癌栓导致门静脉期肝实质少血供为主，从而出现了动脉期强化明显即“速进”典型而“速退”不典型的表现，典型和不典型都是相对于肝脏实质密度变化而言。
从肝脏再生结节发展到小肝癌的病理和其血供的改变近几年研究较多，其中心理论就是随着恶变的进展，结节逐渐由门脉供血向动脉供血转变，本例由于有明显的动脉供血，应该考虑为癌结节。

[本贴已被 gaozhengyi 于 2005-11-4 16:56:39 修改过]

hejie

从肝脏再生结节发展到小肝癌的病理和其血供的改变近几年研究较多，其中心理论就是随着恶变的进展，结节逐渐由门脉供血向动脉供血转变.[emb6]gaozhengyi  \"本例由于有明显的动脉供血，应该考虑为癌结节\"。有一点不同的看法:癌结节(小肝癌类)动脉供血,一般在静脉期或在延时后病灶呈低密度区,表现为快进快出.此病例平衡期后病灶未显示低密度.肝脏再生结节在不合并肝癌时,主要接受门静脉血供,其增强类型更接近正常肝脏组织,动脉期强化不明显.此病例动脉期明显强化,是因为有肝右叶巨块型肝癌引起的动静脉瘘,使之再生结节在动脉期首先接受门静脉血供,故明显强化,到门脉期正常肝实质强化,再生结节仍然接受门静脉血供,所以密度不减低,在图片上看密度比动脉期稍减低,是因为肝实质强化,对比度差明显减小,产生视觉差.平衡期后病灶未显示低密度,反而与正常肝实质成等密度,所以符合肝脏再生结节,不支持癌结节.

guzhongliangddd

此病例我已关住2天，真不知道何从下手，看了各位战友的分析。我谈点个人对此病例的浅见。1，从平扫和平衡期都见不到动脉期的明显强化结节壮改变，而在门脉期强化结节病灶任呈强化密度改变，说明病灶不具有“快进快出”的特点，故不符号肝癌{多中心}。2，肝再生结节在门脉期强化会更明显，它主要是门脉供血。而转移性在平扫和动脉期呈低密度。3，另外此病例病灶还有一种可能[emb14]由于门脉癌栓的形成肝血供的异常改变，所致的肝血管扩张{结节强化灶似沿血管分布}，是否与注药v等有关。

gaozhengyi

hejie先生考虑为再生结节，我不支持。再生结节的血供仍然主要来自门静脉，典型的再生结节表现为平扫时密度略高，动脉期扫描无明显强化，在门脉期 由于结节和肝实质均明显强化所以肝脏密度趋于均匀而显示不清。不谈那些比较典型的癌结节， 本例左右叶均有 动脉期明显强化的多发结节影，从形态和大小分布上比较一致，可以认为是同一类病变，但到门脉期左右叶结节才出现明显的密度差异，请一定要非常注意肝脏两叶在动脉期和门脉期明显的密度差异，可以认为肝右叶的结节病灶表现较为典型，而左叶的门脉高密度应该是相对的，如果左叶门脉血供正常的话，也会表现为结节病灶显示不清的。（１１楼甲杰主任处理组合后的图片看的很清楚）。
我的观点，对于存在门脉癌栓造成肝实质门脉血供异常的病例来说，病变的动脉期明显强化更能说明问题。

guzhongliangddd

通过楼上帮主的分析，我修改对动脉期结节样强化病灶的分析。首先考虑是肝癌{多中心起源}。再考虑是由于癌栓形成所致的血供异常改变。