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临床诊断：胃癌术后腹膜腹膜腔转移
随着CT成像技术的飞速发展，CT越来越广泛地应用于全身各部位的检查。在胃肠道检查中，CT不但可在手术前观察胃原发病灶所形成的胃壁增厚、肿块，还可观察引流淋巴结的增大、有无胰腺受侵和肝脏转移。还可从不同角度观察有无腹膜腔和结肠转移，其中包括受累结肠有无肠壁增厚、肠壁有无强化和强化方式、腹水的有无及其分布范围、腹膜转移结节、腹腔内肿块、网膜系膜的变化以及输尿管受侵犯引起的肾盂输尿管积水等。
结肠、直肠肠壁病变的CT表现 胃癌腹膜腔种植转移往往造成大肠肠壁增厚。胃癌肠道转移最具特征性的CT表现为靶样同心圆形的肠壁增厚，伴有内层的明显肥厚和强化，这种靶状增强模式由2层（内层高、外层低密度）或3层（内层高、外层低、最外层高密度）甚至更多层构成。这种征象除可表现为弥漫性肠壁增厚和“靶征”外，还表现为不对称性增厚和强化，这种增厚和强化的部位多在前壁和侧壁。这也恰好反应了腹膜腔播种转移造成的改变。分层状强化的形成，推测是由于弥漫浸润型胃癌的癌细胞趋向于弥散分布于间质中，而易形成肿块的癌肿则容易破坏和取代原有组织。发生大肠转移的胃癌多数为弥漫浸润型胃癌，受累的肠段由于大量的纤维组织形成而引起管壁异常增厚，但似乎还保留肠壁的分层结构。在显微镜下，黏膜下层似乎较固有肌层有更多大量的胶原和脉管结构。对弥漫浸润性胃癌的CT检查也表明，似乎在动脉期增厚的内层呈明显的强化。有学者把CT上肠壁厚度超过5mm作为大肠转移的标准。肠壁在严重受到侵犯时肠腔扩张可以受限，较轻微的肠壁受累和正常的肠壁肠腔仍可扩张，其程度对于观察结肠壁的厚度有一定的影响。所以对病变肠壁的增厚情况进行分析时，一般以相邻或相近的正常肠壁作为参照进行比较。当然，CT的诊断价值不应局限于结肠壁本身，它也可以显示胃癌转移所致的网膜、系膜、腹膜腔和腹膜后的病变。CT显示肠壁增厚的概率可能受结肠病变的范围和严重程度影响，在钡灌肠显示单侧肠壁改变、肠腔无明显狭窄或轻度狭窄者，CT往往不易发现肠壁增厚的变化。而钡灌肠显示长节段病变或双侧狭窄的情况，CT多可以显示肠壁的明显增厚和强化。部分病例环形增厚的肠壁的内层强化在肠管横断面上呈典型的“靶征”。
腹膜腔及相关结构的改变 腹膜腔改变主要表现为腹腔积液。腹膜腔为一潜在的腔隙，由腹膜返折形成的韧带、系膜和网膜将腹膜腔分为多个间隙。这些腹膜返折和间隙决定了腹膜腔内液体自然流动的路径，而这种液体的流动也受重力和腹腔内负压等因素的影响。盆腔是腹液最先出现，也是CT容易观察的部位。积液可位于结肠上间隙，分布于结肠下间隙者较少见，多在显示大量腹水时才可观察到结肠下间隙明显积液。文献报道腹膜腔种植转移在CT图像上表现为结节状和分房状的腹腔积液，或为肠系膜或网膜的不规则或“串珠状”增厚。有结节状阴影并不多见，可能与多数腹膜腔转移的CT表现的原发肿瘤不同有关。本例为一胃癌患者，多数为形成浸润性变化的病灶，不趋向于形成肿块，因此转移病灶形成肿块也较少。有观察分析显示，少于50ml的少量腹水，其中12.15%～25%伴有腹膜腔转移，而CT上显示腹水大于50ml时，75%～100%伴有腹膜腔转移。因此CT显示腹水是腹膜腔转移的重要征象。
肾盂输尿管积水与胸腔积液 右侧尿路积水的发生率较高，且均为轻度肾盂输尿管积水。有时可见明显的胸腔积液。胸腔积液和肾盂输尿管积水均为病情较为严重的表现。这种肾盂输尿管的不完全梗阻推测与病灶的腹膜下浸润有关。但CT图像上未显示明显的输尿管壁增厚、强化和输尿管周围的浸润现象。
胃癌腹膜腔转移大肠病变发展演变的CT特点 在接受2次以上CT检查的累及直肠的病灶中，CT显示部分病例的直肠肠壁由正常的厚度发展为增厚，或由原来已经增厚的肠壁变得更厚，并有明显的内层强化等分层现象。从这一现象可以推断，由于Bormann3、4型胃癌的癌细胞易于在组织间质中浸润播散，癌细胞或其产物刺激周围组织产生大量的胶原反应，使黏膜下或浆膜下间质组织大量增生，CT增强扫描时显示了明显增厚的强化不显著的中层。也正由于这种易于在间质中播散的特性，导致了转移至直肠后的病灶，除围绕直肠浸润发展外，还可向下或向上沿同一组织间质扩散。因此可以认为，胃癌大肠转移不仅仅是由于胃癌细胞在腹膜腔内的播种转移，胃癌细胞在组织间质中特别是在黏膜下、浆膜下、腹膜下等组织中的扩散在胃癌大肠转移中起着相当重要的作用。胃癌沿胃结肠韧带侵犯横结肠、直肠病灶沿肠管纵轴的上下方向扩展延伸和肾盂输尿管的不完全梗阻均应认为是通过这种方式的播散。接受了2次以上CT检查结肠受累的病例大多数病例病变趋向加重。其中有部分病例病变肠段肠壁增厚和强化不明显，而在病变随访和复查过程中逐渐出现腹水等表现。另外值得注意的是，在分析不同阶段的CT图像时发现，一些病例在结肠钡剂灌肠出现阳性征象之前相当时间，CT上已经显示出肠壁增厚、肠腔狭窄的征象。正确认识大肠转移的CT表现，及时发现转移性改变，钡剂灌肠与CT有机结合，对于胃癌腹膜腔转移和大肠转移的诊断和制定治疗方案有重要的参考价值。肾盂输尿管积水多为病情进展的表现。
胃癌腹膜腔种植转移的CT表现为肠壁增厚和肠壁环形强化，动脉期增厚的内层呈明显强化，呈“靶样征”。腹膜腔积液是胃癌腹膜腔转移的重要征象，可见轻度肾盂输尿管积水。腹膜增厚、网膜结节和肿块在胃癌中发生率低。有人发现，复查病灶的变化过程发现，多数病例在随访过程中病变特征逐渐典型，侵犯直肠的病变在随访过程中病变范围可向下扩展延伸。 |
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