**医院
影像特殊检查同意书
姓名：—————— 性别：男/女 年龄：——————岁 科室：—————— 床号：——————
住院号：—————— 门诊号：————— 联系地址：—————————— —————联系电话：—————— ———
诊断：—————— —————— —————— —————— 碘过敏试验：—————— ——————
申请项目：□x线造影 □ct增强扫描 □b超 □其他 医生或护士签名：—————— —
在行x线造影、ct增强扫描检查过程中（有时甚至是在做碘过敏试验时）可能会出现以下不适或（和）不同程度的过敏反应：
1、一次性胸闷、恶心、全身发热、皮疹等。
2、由于静脉注射造影剂是电脑控制压力注射器或人工推注进行，部分病人的血管硬化、脆弱或某些病人血管细、滑以及造影剂的高渗和化学作用等因素引起局部渗漏，可造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木甚至坏死、溃烂等。
3、其他。
如果出现以上情况，请立即向医护人员报告，我院医生将尽力抢救病人，经积极治疗，大部分病人的症状可缓解或消失，极少数病人出现喉头水肿、抽搐、休克等严重过敏反应，甚至危及生命。
上述意外和并发症一旦发生，我们将会尽全力抢救，请患者及家属理解。
本人及家属（或监护人）已经详细听取和阅读以上告知内容，对医务人员的解释已清楚明白并理解，经慎重考虑，我本人及家属（或监护人）—————— —————— 接受本次检查。
患者签名（手模）：———————————— 日期：——— 年———月———日
家属（或监护人）签名（手模）：———————————— 日期：——— 年———月———日
家属与患者关系：———————家属身份证号码：———————————— 联系电话：————————————
科主任签字：————————— 经治医师签字：—————————— 年 月 日 时 分
（注：此同意书有经治医生完善手续后，随申请单交检查科室保管存档备查） |
发表于 2005-11-21 03:53
收藏