V0010：腹腔内占位

guzhongliangddd

定位：右半结肠，累及结肠起始部及结肠肝曲。
ct所见征象：1，结肠肠壁在起始部向心性增厚，肠外壁形态不规则，临近右外恻腹膜有增厚{强烈提示有腹膜种植转移}2，增厚的肠壁在强化前后有明显差异{另外病灶内部伴有坏死}3，肠系膜上静脉呈低密度{提示有血管受侵癌栓形成，右半结肠的血供又肠系膜上动脉供应}4，胰腺形态正常。
定性诊断：右半结肠癌伴腹膜种植转移及肠系膜上静脉癌栓形成。
该病主要与淋巴瘤区别。1，淋巴瘤常伴有全身性畅壁增厚！2，轮廓较清晰，强化程度低于结肠癌。3，常伴有淋巴结增大，融合成团！！！

jiangjing

部分升结肠及结肠肝曲部肠壁不规则增厚隆起，呈肿块结节状，质地不均，边界不清，与12指肠粘连，12指肠部不规则增厚，降段内侧肿块形成，胰头增大，增强病变呈不均匀强化，以边缘强化为甚，门静脉栓塞，肠系膜根部间淋巴结显示。结合大便困难考虑右半结肠肿瘤伴12指肠与胰头受侵。鉴别胰头癌与12指肠肿瘤[两者均应有胆道胰管扩张，二者难以侵犯结肠，门静脉栓塞少见]

翁志蓬

以下是我书写的诊断报告书，请大家指出其中的不足。
我觉得探讨探讨诊断报告的书写，对提高报告书写质量有很大的帮助。所以请大家不要客气，只管向我“开火”。

ct所见：
    结肠肝曲见软组织肿物充填，截面最大径9x6cm,长约5cm，边缘毛糙，其内可见不规则含气、含液管腔，肿物密度不均匀，平扫ct值28-34hu，注射造影剂后不均匀轻至中度强化。横结肠右半段管壁明显不规则增厚，管腔狭窄，病变长度约8cm。胰腺钩突与肿物分界不清，胰腺体尾部密度尚均匀。十二指肠水平段亦与肿物分界不清。增强扫描肠系膜上静脉呈圆管状低密度影,向上达门静脉。肝内胆管普遍轻度扩张，以远端小肝管扩张为主。胆囊壁均匀增厚，内未见占位性及结石。肝、脾、双肾实质未见占位性病变。腹腔内未见积液及肿大淋巴结。

ct诊断：
1、考虑结肠肝曲及横结肠右半段结肠癌，并侵犯胰腺钩突部及十二指肠。
2、可疑肠系膜上静脉癌栓形成。
3、胆囊炎。

caihe

以下是我书写的诊断报告书，请大家指出其中的不足。
我觉得探讨探讨诊断报告的书写，对提高报告书写质量有很大的帮助。所以请大家不要客气，只管向我“开火”。

ct所见：
    结肠肝曲见软组织肿物充填，截面最大径9x6cm,长约5cm，边缘毛糙，其内可见不规则含气、含液管腔，肿物密度不均匀，平扫ct值28-34hu，注射造影剂后不均匀轻至中度强化。横结肠右半段管壁明显不规则增厚，管腔狭窄，病变长度约8cm。胰腺钩突与肿物分界不清，胰腺体尾部密度尚均匀。十二指肠水平段亦与肿物分界不清。增强扫描肠系膜上静脉呈圆管状低密度影,向上达门静脉。肝内胆管普遍轻度扩张，以远端小肝管扩张为主。胆囊壁均匀增厚，内未见占位性及结石。肝、脾、双肾实质未见占位性病变。腹腔内未见积液及肿大淋巴结。

ct诊断：
1、考虑结肠肝曲及横结肠右半段结肠癌，并侵犯胰腺钩突部及十二指肠。
2、可疑肠系膜上静脉癌栓形成。
3、胆囊炎。
   翁站长的ct报告较规范，但也有不足的地方，恕我直言。下面是修改后的报告。
ct所见：
    结肠肝曲区域见等密度软组织病灶，该病灶最大径9x6cm,长约5cm，边缘毛糙，其肠腔内可见不规则气、液密度影，病灶密度不均匀，平扫ct值28-34hu。从xxx肘静脉注射xxx对比剂xxx浓度xxxml、xxx分钟后病灶呈不均匀轻至中度强化，ct值为xxxhu、xxxhu。横结肠右半段管壁明显不规则增厚，管腔狭窄，病灶长度约8cm。胰腺钩突与肿物分界不清，胰腺体尾部密度尚均匀。十二指肠水平段亦与肿物分界不清。增强扫描肠系膜上静脉xxxmm呈圆管状低密度影,向上达门静脉。肝内胆管普遍轻度扩张，以远端小肝管扩张为主。胆囊壁均匀增厚，其内未见占位性及结石征象。肝、脾、双肾实质无特殊发现。所见胃、小肠、结肠其它区域未见梗阻、扩张及占位征象，腹腔内亦未见积液及肿大淋巴结。
不妥地方：
1、“软组织肿物充填”，认为用词不妥。ct描写病灶，应从病灶低、等、高密度影描写。
2、“含”是口头语，认为不应该出现。
3、“造影剂”现在影像专业核心刊物上，都将造影剂改为“对比剂”了。
4、“注射造影剂后”应改为“增强后”为好。如果要突出“注射造影剂”那么要说明从什么部位注射、多少浓度、多少ml、多长时间病灶开始强化。
5、“轻至中度强化”，认为每个人看病灶轻至中度强化都有差异，主观成份较多，故要标明ct值。
6、“肠系膜上静脉呈圆管状低密度影”没有标多大圆管状低密度影，认为不妥。
7、既然是描写结肠病变，认为所见胃、小肠及结肠其它区域要描写一下。
8、从ct诊断结果看，说明是肯定的诊断，没有异议。
以上是个人的见解，不对之处，请提出宝贵意见，谢谢!

翁志蓬

非常感谢蔡主任提出的修改意见，让我受益菲浅！我们科室的诊断报告是采取“个人负责制”，没有上级医生修改签发的制度，所以自我1998年进修回来后，就再也没有人修改过我写的报告书了，感觉书写水平不升反降，越来越简单随便了。所以将自己书写的报告发布上网，请大家批评指正，以期提高诊断报告书写水平。蔡主任的意见给了我很大的启发了帮助，太感谢了！

翁志蓬

蔡主任的8条意见，只有最后1条是错的——这个患者我误诊了，手术结果是胰腺癌！

结肠镜检查：结肠肝曲处见粘膜环壁隆起阻塞肠腔，表面溃烂、瘀红、粗糙、僵硬，肠腔狭窄，结肠镜不能通过。
结肠镜诊断：结肠肝曲狭窄并溃烂。

手术所见：打开腹腔后见胰头肿物约10x10cm，与横结肠近肝曲约5cm段粘连并浸润该段，呈梗阻不全改变，周围淋巴结肿大。因肿物已跨越脊柱中线，无手术治疗机会，故未予肿物切除。取肠系膜淋巴结送病理科检查后行横结肠—回肠吻合术。

肠系膜淋巴结病理检查结果：为淋巴结转移性低分化腺癌。
免疫组化：ckc(++++)，ca19-9(++)，cea小灶性(+)，vinetin(-)。

结果出人意料！但是也有人诊断正确——9楼的huangaiying1 老师，佩服佩服！

caihe

翁站长年轻有为，是一个很好学的人，肯定大有作为，我很佩服这样的人。
v010病例只所以认为是结肠肝曲区域结肠癌侵犯胰头，而不是胰头癌侵犯结肠肝曲区域，关健就是没有结合临床资料，导致着定位的错误。回顾分析对我们很有好处，不怕误诊，就怕不总结经验，下面就这一病例再总结一下。


该病例仔细看了，觉得因果关系错了，应该是胰头癌侵犯结肠肝曲区域。
1、huangaiying1战友讲的很好，“结肠癌一般向周径生长较多，向纵径生长少见”。
2、肝内胆管轻度扩张，胰腺管仔细看了也有轻度扩张。
3、从临床资料看，该病例这样大的病灶没有便血及腹泻或便秘症状，这也少见。
4、该病例这样大的病灶，也没有看到不全性肠梗阻征象，虽然这种梗阻是低位梗阻，但多少梗阻以上的肠腔有少量的肠腔积气或积液，而本例没有。
5、既然出现上述疑点，不好解释，那么就要考虑肠腔外邻近脏器的肿瘤侵犯结肠，侵犯路径是直接侵犯：结肠外膜层、肌层，最后粘膜层受侵。而该病例手术病理结果己告诉了这样受侵路径。

[本贴已被 caihe 于 2006-1-21 16:56:43 修改过]

guzhongliangddd

谢谢各位战友及版主的精彩讨论：对此片我也是诊断错误！我的错误在于认为“胰腺管没有扩张，接下来就出现推理错误”。现在我也在想为什么该病灶那么而胰腺管及肝内胆管没有明显的扩张？？

听蝉观竹

我看了蔡主任的回顾性分析，十分佩服，虽然是回顾性的，但是观察细致入微。我们不但需要前瞻性的分析，同样需要这种回顾性的分析，我认为可能后者更具有实际意义。
　反省一下，我在观察这个病例时有两点疏忽：
　1、如此巨大的肿块，没有肠梗阻和大便的改变，这一点蔡主任在前面已经提出过疑虑，现在看来我前面的理解是错误的，一个症状可以解释，但两个主要的临床症状都没有就解释不通了，所以我犯了主观主义和经验主义的错误。对此的体会是：如果临床症状（尤其是数个临床症状）不能解释影像征象的话，应该改变思路。
　2、肿块的中心太靠内，仔细分辨仍可以看到右半结肠的影像，右半结肠的影像位于肿块的外侧，但两者之间没有间隙。从这一点体会到：虽然肠道的位置是变化较大的，但是升、降结肠的上半部分是相对较恒定的。这在今后中要加以注意。v0012异曲同工这个病例也存在着这个问题。
　　温故而知新，可以为师矣。

[本贴已被 听蝉观竹 于 2006-1-25 23:08:45 修改过]

huangaiying1

本例胰腺癌向胰外发展(结肠肝曲浸润)比向胰内发展更为明显，严重，它没有引起肝内胆管及胰管扩张的原因可能有两点：一是胰头钩突部与胆总管关系并非十分密切，二是虽然肿块很大，但是向上生长，并没浸润胆总管