[原创]V0061：世界杯前送大礼：肩胛骨病变,有病理，请各位V

wxy7406

看来细微骨破坏还是ct比x线敏感！说老实话就肩关节平片我肯定是漏诊，呵呵。右侧肩胛骨和右肱骨头见骨质破坏,未见明显骨膜反应和软组织肿块。结核？感觉不像跳跃的也太厉害了，如果有关节盂的破坏还好理解。多发病灶，考虑会不会是转移瘤和骨髓瘤？

realzyc

病史：m32y，右肩部疼痛一月，患肢不能上举，无其他不适。pe：右肩部无明显肿胀且示轻度变细，体表无异常，浅表淋巴结不大。
x线平片表现：
1、.右侧肩峰上缘局限性弧形骨质缺损，其间横行钙化影，肩锁关节间隙增宽（虫蚀样改变）
2、肱骨头向上向外明显移位，有方肩改变，关节盂变浅变短，肩峰弧形切迹反向，肩胛骨呈明显外高内低改变，锁骨亦变直。轻微骨稀疏，肩部肌肉及肱骨肌肉萎缩变细。
3、右侧缘突不规则骨质透亮区，内见多条纵行骨质；
4、右侧锁骨远端卵圆形透亮区，内含稀疏骨质。
ct表现：右侧肩胛骨和右肱骨头见骨质破坏,未见明显骨膜反应和软组织肿块
诊断：右侧肩关节肿瘤样病变
的确，该病很难诊断，还是期待进一步检查情况吧[emb14][emb14][emb14][emb14]

[本贴已被 realzyc 于 2006-6-10 12:59:36 修改过]

扬仪

m32y，右肩部疼痛一月，患肢不能上举，无其他不适。pe：右肩部无明显肿胀且示轻度变细，体表无异常，浅表淋巴结不大。
该患者右侧上肢带骨、肋骨（显示器上看的不太清楚），多处溶骨性病变并侵犯邻近软组织肿胀。依据平片和ct的表现病变呈散在分布且位于髓腔内，无明显膨胀性，骨皮质变薄，缘突骨质溶解区内可见粗条状骨质。
浆细胞瘤可能大。（浆细胞瘤是起源于骨髓的全身性肿瘤，好发于成人期有红骨髓的部位，这些区域是躯干部位的海绵状，胸腰椎、颅骨、长骨的干骺端和髋、肩关节周围。一般发生胸腰椎多见，表现为虫蚀状、圆形的点状溶骨、溶骨区融合后的泡沫状及晚期广泛的溶骨病变。孤立性骨浆细胞瘤是罕见的。）

过江龙

初次来到vip讨论区，真诚地向各位老师学习。看到大家的发言，受益匪浅，感谢楼主刘主任的良苦用心及高度敬业精神。
   关于本病例的讨论，我已仔细地看了所有图片及大家的高见；ct片一看，再返回去看x线片，还真的能看出些问题，这得归功于现代化设备————ct.....，不然光一张平片，大家看来看去，也看不出更多的信息！
   期待病理结果吧！

zjh196425

我来的很迟吗，大家都讨论的差不多了，问题也找出来了，总觉得这是一个很好的病例，也就来凑两句．首先该力病史m32y，右肩部疼痛一月，患肢不能上举，无其他不适。但有右肩关节萎缩，就一定要仔细观察右肩关节pe，一般应该能发现问题，有条件最好建议作ct检查，我们经常说的拖条尾巴，别自作主张，把病漏了，有时还会惹来官司．还有右肩部仔细看有组织肿胀。这些都值得我们重视．从影像资料来看还是要考虑结核，重点要考虑肩胛骨结核，其次我觉得肿瘤性病变不排出．还应该完善相关资料．

lihuuuu

支持杨仪的观点考虑浆细胞瘤
收集了有关浆细胞瘤的资料共同学习
浆细胞瘤是起源于骨髓的一种原发性的和全身性的恶性肿瘤，来源于b淋巴细胞，具有向浆细胞分化的性质。孤立性骨浆细胞瘤罕见，可被治愈。
浆细胞瘤通常在40～50岁以后发病，少见于30岁以前，不见青春期以前。 浆细胞瘤是起源于骨髓的全身性肿瘤，迟早要累及全身的大多数骨骼，特别是于成人期有红骨髓的部位。这些区域是躯干部位的海绵状骨、颅骨和长骨的干骺端，尤其是髋关节和肩关节周围的海绵状骨。
.    x线所见 影像学表现存在着潜伏期，病变于解剖上和影像上的表现程度不成比例，即使肿瘤组织已弥漫侵犯骨髓腔，但骨小梁和皮质骨无明显吸收，影像表现是阴性的。骨髓瘤肿瘤组织可破坏骨组织呈明显的多孔改变，影像上表现为广泛的骨质疏松和皮质骨变薄，特别在病变的初期及肿瘤侵犯脊柱。 在骨髓瘤的进展期，肿瘤组织不仅可广泛地侵犯髓腔，并可形成插散性肿瘤结节，刚形成的肿瘤结节体积微小，以后增大并可融合，这些病理改变决定了浆细胞瘤典型的影像学表现，其表现为微小的虫蚀状、圆形的点状溶骨、溶骨区融合后的泡沫状及晚期广泛的溶骨病变。典型的溶骨腔隙周围无硬化边缘，同时肿瘤组织可于骨的内部侵蚀皮质骨，使其变薄，部分区域可消失。 颅骨可有多孔性改变，非常细小，像聚集的针眼，表现毛玻璃样影像，如病变进一步发展，可出现较多的播散性的大小不等的圆形溶骨，其进行性增大，并可融合。溶骨区为典型的穿凿样边缘，颅骨的影像表现呈雾状。 在脊柱，浆细胞瘤可表现为明显的骨质疏松，椎体可出现压缩改变，呈双凹畸形，椎间隙相对增厚，弯曲度增加，于严重的骨质疏松中可存在有溶骨腔隙。典型的是溶骨腔隙也可位于椎体的后弓和肋骨。脊柱和肋骨的皮质骨可很薄，部分呈轻度泡状膨胀，部分皮质骨可中断。常见多个压缩的椎体。盆骨的病变可有同样的改变。 在长骨，浆细胞瘤可表现为骨质疏松、虫蚀状破坏和蜂窝状、泡沫状溶骨，肿瘤组织从内侧侵润皮质骨，使其变薄。溶骨可融合变大，破坏皮质骨，发生病理骨折，病理骨折主要发生于干骺端，特别是四肢的近端。进展期，骨干也可或多或少地被肿瘤组织侵犯。 在骨的单发性浆细胞瘤中，影像表现为局限的大块溶骨区。其溶骨病变可为同源性起源，伴或不伴有皮质骨的侵犯；有时是由多发性点状溶骨病灶融合而成的；有时可使骨膨胀，呈薄的皂泡状溶骨腔隙。

听蝉观竹

我很久没有参加讨论了，今天看到lkc8963版主发来的邀请短信，就谈谈个人一点肤浅看法，请大家指正！
这个病例影像特点：1、软组织肿胀较广泛，但无明确局部的软组织肿块；2、软组织肿胀与骨破坏程度不成比例，即软组织肿胀重而广泛，而骨破坏局限；3、肩部肌肉的肌间隙消失。
上上述影像学表现不能用肿瘤病变来解释，更符合炎症性病变，结合病史较短（仅一个月）我考虑右侧肩部亚急性期非特异性炎症性病变。
  x光片与ct结合来看，右侧肩关节没有脱位，右肩摄片时病人是一种代偿性体位，提示可能付神经受累，右肩不能主动抬起，而是由背部肌群代偿被动“耸肩”所致。
  能否请lkc8963版主提供有无发热和血象等临床资料？
  

[本贴已被 听蝉观竹 于 2006-6-13 0:27:14 修改过]

lkc8963

各位分析得真是妙不可言，我也从中汲取了好多精华。应大家要求,上传检查后上级医院相关资料,请大家再进一步讨论，呵呵，看了这些是不是已接近公布结果阶段了。
十天后:　mri(无片)：右肩胛骨、肱骨多发等t1不均中等t2信号病灶，stir呈不均高信号。
　　　　ect：左第9、右第7放射性核浓聚。
　　　　bus：脾大。
一月后重庆医大:　rbc、wbc、pdw均示减低，中性粒细胞53.3%；肿瘤相关抗原全套均（－）。

nhrmyy

看到大家的讨论受益非浅，因为x光平片看的不好，因此不敢发表看法，看到ct平片及各位战友的分析对该病例的认识又加深了，同意右肩关节非特异性炎症的诊断。

hong630104

十天后:　mri(无片)：右肩胛骨、肱骨多发等t1不均中等t2信号病灶，stir呈不均高信号。
　　　　ect：左第9、右第7放射性核浓聚。
　　　　bus：脾大。
一月后重庆医大:　rbc、wbc、pdw均示减低，中性粒细胞53.3%；肿瘤相关抗原全套均（－）。
有了这些检查结果，血液系统疾病是肯定的了，1：白血病骨髓侵润；2：淋巴瘤骨转移；3：骨髓瘤，骨髓瘤多发生中老年,40岁以下者少见,故不放在首位。