BG0001:正常CT报告书——成人颅脑

guzhongliangddd

以下是引用向医生在2007-1-6 12:12:00的发言：[br][br]        一份正常的颅脑ct报告都有那么多学问，何况还有其它有病变的报告呢。[br]     要写好一份影像诊断报告不容易，就一份颅脑ct报告来说，4楼考虑的比较周全。[br]      在当今环境下，为了避免不必要的医疗纠纷，我们写报告时既要考虑到现在的影像表现，也要考虑到它的演变。比如脑外伤患者，第一次扫描没有发现异常，过到几天再来检查发现脑内有明确的出血灶（迟发性血肿）；再如急性脑梗塞早期ct扫描可能正常，复查时出现明显的低密度影，但回过头来看时，也可能第一次ct片上就有一点点密度改变，只是不明显而已（当然第一次也可能完全正常），此外尚有平扫发现不了的，只有增强能见到的病灶等等，这些都有可能引起纠纷的。虽然我们没有错，但谁愿意把时间放在无谓的纠纷上去？因此我认为正常ct报告的结论：“颅脑ct平扫未见明显异常”比较好。[br][br]

yuanfang_22

感谢刘主任的意见，让我又学了两招：
第一招：“尽量不要写具体的阴性影像表现”！
非常同意!~!~!~!~!~
正常颅脑报告我是这样写的:脑实质密度均匀,脑沟 裂 池未见增宽加深,脑室系统无扩大,中线结构居中,颅骨结构完整.
自我感觉良好,比较圆润!~

mjh

以下是引用lkc8963在2006-7-9 14:34:00的发言：[br]个人意见：1　正常报告：脑实质内未见明显异常密度影，脑室、脑池、脑沟形态、大小、密度未见明显，中线结构居中。扫描范围内颅骨未见明显异常改变。－－－颅脑ct平扫未见明显异常。[br]　　　　　2　我觉得写正常报告时尽量不要写具体的阴性影像表现：如颅骨未见明显骨折，颅骨未见明显破坏或中断等，如果有增生呢，岂不是自相矛盾了？[br]　　　　　3　如果颅内及颅骨未见异常，仅发现头皮血肿，此时结果如何发？是”颅脑ct平扫未见明显异常，xx部头皮血肿“还是直接写“xx部头皮血肿”或“xx部头皮血肿”＋“颅骨及颅内未见明显异常”。[br]　　　　　4　如果外伤患者（指蛮不讲理型）当时做ct时阴性，再次复查尤其在外院时出现阳性表现，我们初次报告时应如何发报告？我发的是“颅脑ct平扫目前未见明显异常”，以绝后患。[br]　　　　　5　正常报告应发“颅脑ct平扫目前未见明显异常”，我就遇到一例直肠癌患者隐瞒病史来做头颅平扫，我当时发的是“颅脑ct平扫目前未见明显异常”，别说转移灶及水肿了，就是连脑积水都不明显，但是半月后mri增强扫描发现很多的小结节，事后想找我打官司，但是我说的是平扫未见异常呀，教授也说找不到紕漏。[br]请大家积极跟帖，畅谈己见！[br]

同意

CTBIN

\"外伤病人必须注明随诊复查\",我一般不写,如写伤方肯定要复查,对方不原付钱,把矛头对准ct室
我只是口头跟病人家属说一下,让他有事找临床医生

蓝星

采用10mm层厚层距ct扫描：脑实质未见异常密度影，脑室系统无特征，脑沟，裂，池未见异常，中线结构居中，颅骨如常．
诊断：颅脑ｃｔ平扫未见明显异常

mzjctmr

本次颅脑ct未见明显异常最为恰当

国王

脑实质未见异常密度灶,脑室脑池系统未见扩大,脑裂脑沟未见增宽,中线结构居中.
意见:颅脑ct平扫未见异常

想飞

看了那么多大家写的正常报告，感觉我们的报告写的就很不完整，像脑池、小脑区一般正常的话我们都不会写，而外伤的都是加一句“所扫及图象未见明显骨折征象”，像大家学习～

ayi

两侧大脑半球及颅后窝未见异常密度灶。各脑室、脑池、脑沟未见扩张及狭窄。中线结构无偏移。（如有外伤史加：颅骨未见骨折。）
  
   意见：颅脑ct平扫未见异常。

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