CT4401:[原创]很好的病例都来看看！我发表了自己的意见请

winter

首先感谢大家的精彩发言，这个病例没有最终结果。我发表一下我的意见，我的同事将它诊断成左叶胆管细胞癌伴右叶转移。我很不赞同。
首先应该分析一下我们增强扫描所掌握的时相，第一期应该处于一个动脉晚期，门脉早期这样一个时相对于这个病人没有抓到动脉早期很是遗憾！不过只要细心一下还是可以达到诊断目的的。
现在看左叶的病灶位于左叶的汇管区这样一个特殊位置上，即使是在动脉晚期其强化也是很明显的，它直接侵犯了门脉左支形成癌栓，压迫并侵犯了左肝管使其远端胆管扩张，病灶第二期密度掉下来。至于右叶的病灶，第一期稍高于正常肝脏组织，第二期密度明显掉下来。两个病灶我都考虑肝细胞肝癌，左叶病灶不考虑胆管细胞癌理由有四：1、胆管细胞癌很少形成门脉癌栓。2、胆管细胞癌一般都是乏血供的。3、如果考虑胆管细胞癌那右叶的病灶用一元论不好解释，因为谁的孩子象谁嘛，胆管细胞瘤的转移灶也应该是乏血供的，而右叶的病灶恰恰是富血供的。4、最后一点是最关键的，这么符合肝癌的两个病灶干嘛还要考虑胆管细胞癌？而且病人不否认肝癌病史，转氨酶高，脾大，（我觉得那个化验单有问题，再不就是患者得的是丙型肝炎）。
至于左叶的异常灌注我认为是因为门脉左支的癌栓造成，门脉血供的减少造成动脉血供的增加，因为肝脏只有20-25％的血供来自肝动脉，而70-75％的血供来自门静脉，当门脉左支癌栓的时候，门脉血供急剧减少，动脉血流反应性增多、门脉对动脉血的稀释作用降低、动门脉瘘形成几重作用导致肝左叶这样壮观的异常灌注，可惜没有一个人认真分析过这一点，只有人提到动静脉瘘，应该是错误的，说是动门脉瘘还差不多！

以上是我个人的分析，请大家指正！

wxy7406

一般我们提及的肝癌它会侵润胆管吗？会引起胆管扩张吗？胆管细胞癌和肝细胞癌的一个鉴别要点就是是否有胆管的扩张。但胆管细胞癌有很少引起门静脉的癌栓，头痛哦！肝左、右叶的病灶是典型的肝癌增强方式，没办法了，大胆猜了：胆管细胞癌侵润左侧肝叶，右侧为转移灶。

wuyiyunwu

考虑肝癌，门静脉左支受侵犯或癌栓形成。肝左叶一过性明显强化，见于肝癌或局部炎症改变，肝动脉供血增多，而不太象动静脉漏改变，如是动静脉漏那静脉期也应该明显强化。

jiajie

肝左叶病灶较大，强化符合快进快出的特点，周围肝组织充血，动静脉短路。
右叶病灶较小，也有快出的特点。
考虑巨块伴结节型肝癌。

yuhg

肝左叶胆管细胞癌侵犯门脉左干至动静脉漏，肝左叶及尾状叶异常灌注，肝右叶转移瘤．

lkc8963

以下是引用winter在2006-8-19 21:11:00的发言：[br]首先感谢大家的精彩发言，这个病例没有最终结果。我发表一下我的意见，我的同事将它诊断成左叶胆管细胞癌伴右叶转移。我很不赞同。[br]首先应该分析一下我们增强扫描所掌握的时相，第一期应该处于一个动脉晚期，门脉早期这样一个时相对于这个病人没有抓到动脉早期很是遗憾！不过只要细心一下还是可以达到诊断目的的。[br]现在看左叶的病灶位于左叶的汇管区这样一个特殊位置上，即使是在动脉晚期其强化也是很明显的，它直接侵犯了门脉左支形成癌栓，压迫并侵犯了左肝管使其远端胆管扩张，病灶第二期密度掉下来。至于右叶的病灶，第一期稍高于正常肝脏组织，第二期密度明显掉下来。两个病灶我都考虑肝细胞肝癌，左叶病灶不考虑胆管细胞癌理由有四：1、胆管细胞癌很少形成门脉癌栓。2、胆管细胞癌一般都是乏血供的。3、如果考虑胆管细胞癌那右叶的病灶用一元论不好解释，因为谁的孩子象谁嘛，胆管细胞瘤的转移灶也应该是乏血供的，而右叶的病灶恰恰是富血供的。4、最后一点是最关键的，这么符合肝癌的两个病灶干嘛还要考虑胆管细胞癌？而且病人不否认肝癌病史，转氨酶高，脾大，（我觉得那个化验单有问题，再不就是患者得的是丙型肝炎）。[br]至于左叶的异常灌注我认为是因为门脉左支的癌栓造成，门脉血供的减少造成动脉血供的增加，因为肝脏只有20-25％的血供来自肝动脉，而70-75％的血供来自门静脉，当门脉左支癌栓的时候，门脉血供急剧减少，动脉血流反应性增多、门脉对动脉血的稀释作用降低、动门脉瘘形成几重作用导致肝左叶这样壮观的异常灌注，可惜没有一个人认真分析过这一点，只有人提到动静脉瘘，应该是错误的，说是动门脉瘘还差不多！[br][br]以上是我个人的分析，请大家指正！

补充三点：
1　对肝脏病变进行评价时，我们平时说的动静脉瘘多是指动门脉瘘，大家所要表达的也是这个意思，至少我是这样想的，因为这个诊断并不难。
2　对于这两处病灶到底是不是转移，我认为在影像上不太好说，甚至病理上也如此记载：多结节型可以是肝内转移，也可以是多中心发生。“谁的孩子象谁”有道理，但是如果是多胞胎呢，完全可以相似呀，你总不能说他们一个肯定是爹娘，一个是孩子吧！个人认为没有必要说明，影像上可以报个多结节型肝癌，或者“混合型肝癌”亦可，因为浸润型与结节型病灶均存在。
3　对于胆管扩张的认识：胆管细胞癌是最常易引起胆管扩张的肿瘤，但是肝细胞癌亦可侵犯胆管致胆管扩张，这个征象不能作为鉴别肝细胞癌或胆管细胞癌的的主要依据，最主要的还是要结合其生物学特性来加以鉴别如血供特点、侵犯特点以及生长特点。

winter

感谢jiajie及lkc8963 老师的指正，我的电脑水平有限我不会编辑图像，我认为左叶的病灶是jiajie老师所编辑的第二组图像中的第二幅图所指的病灶，所以左叶病灶比右叶病灶只大一点点，谈不上巨块。我的语言逻辑性不强，我的观点是两个病灶都是原发的肝癌，谈不上转移不转移的问题，多中心生长。胆管细胞癌与肝癌教科书上写的似乎是很明白，可是实际操作中并不容易！搞了6年ct了觉得越来越难了，好些问题一较真就觉得贫乏了！困惑！
纠正一下错误：
首先应该分析一下我们增强扫描所掌握的时相，第一期应该处于一个动脉晚期，门脉早期这样一个时相对于这个病人没有抓到动脉早期很是遗憾！不过只要细心一下还是可以达到诊断目的的。
现在看左叶的病灶位于左叶的汇管区这样一个特殊位置上，即使是在动脉晚期其强化也是很明显的，它直接侵犯了门脉左支形成癌栓，压迫并侵犯了左叶肝《胆》管使其远端胆管扩张，病灶第二期密度掉下来。至于右叶的病灶，第一期稍高于正常肝脏组织，第二期密度明显掉下来。两个病灶我都考虑肝细胞肝癌，左叶病灶不考虑胆管细胞癌理由有四：1、胆管细胞癌很少形成门脉癌栓。2、胆管细胞癌一般都是乏血供的。3、如果考虑胆管细胞癌那右叶的病灶用一元论不好解释，因为谁的孩子象谁嘛，胆管细胞瘤的转移灶也应该是乏血供的，而右叶的病灶恰恰是富血供的。4、最后一点是最关键的，这么符合肝癌的两个病灶干嘛还要考虑胆管细胞癌？而且病人不否认肝癌病史，转氨酶高，脾大，（我觉得那个化验单有问题，再不就是患者得的是丙型肝炎）。
至于左叶的异常灌注我认为是因为门脉左支的癌栓造成，门脉血供的减少造成动脉血供的增加，因为肝脏只有20-25％的血供来自肝动脉，而70-75％《75-80％》的血供来自门静脉，当门脉左支癌栓的时候，门脉血供急剧减少，动脉血流反应性增多、门脉对动脉血的稀释作用降低、动门脉瘘形成几重作用导致肝左叶这样壮观的异常灌注，可惜没有一个人认真分析过这一点，只有人提到动静脉瘘，应该是错误的，说是动门脉瘘还差不多！

《》号内的是正确的。

守望可可

以下是引用winter在2006-8-20 18:47:00的发言：[br]感谢jiajie及lkc8963 老师的指正，我的电脑水平有限我不会编辑图像，我认为左叶的病灶是jiajie老师所编辑的第二组图像中的第二幅图所指的病灶，所以左叶病灶比右叶病灶只大一点点，谈不上巨块。我的语言逻辑性不强，我的观点是两个病灶都是原发的肝癌，谈不上转移不转移的问题，多中心生长。胆管细胞癌与肝癌教科书上写的似乎是很明白，可是实际操作中并不容易！搞了6年ct了觉得越来越难了，好些问题一较真就觉得贫乏了！困惑！[br]纠正一下错误：[br]首先应该分析一下我们增强扫描所掌握的时相，第一期应该处于一个动脉晚期，门脉早期这样一个时相对于这个病人没有抓到动脉早期很是遗憾！不过只要细心一下还是可以达到诊断目的的。[br]现在看左叶的病灶位于左叶的汇管区这样一个特殊位置上，即使是在动脉晚期其强化也是很明显的，它直接侵犯了门脉左支形成癌栓，压迫并侵犯了左叶肝《胆》管使其远端胆管扩张，病灶第二期密度掉下来。至于右叶的病灶，第一期稍高于正常肝脏组织，第二期密度明显掉下来。两个病灶我都考虑肝细胞肝癌，左叶病灶不考虑胆管细胞癌理由有四：1、胆管细胞癌很少形成门脉癌栓。2、胆管细胞癌一般都是乏血供的。3、如果考虑胆管细胞癌那右叶的病灶用一元论不好解释，因为谁的孩子象谁嘛，胆管细胞瘤的转移灶也应该是乏血供的，而右叶的病灶恰恰是富血供的。4、最后一点是最关键的，这么符合肝癌的两个病灶干嘛还要考虑胆管细胞癌？而且病人不否认肝癌病史，转氨酶高，脾大，（我觉得那个化验单有问题，再不就是患者得的是丙型肝炎）。[br]至于左叶的异常灌注我认为是因为门脉左支的癌栓造成，门脉血供的减少造成动脉血供的增加，因为肝脏只有20-25％的血供来自肝动脉，而70-75％《75-80％》的血供来自门静脉，当门脉左支癌栓的时候，门脉血供急剧减少，动脉血流反应性增多、门脉对动脉血的稀释作用降低、动门脉瘘形成几重作用导致肝左叶这样壮观的异常灌注，可惜没有一个人认真分析过这一点，只有人提到动静脉瘘，应该是错误的，说是动门脉瘘还差不多！[br][br] 《》号内的是正确的。

　　支持winter楼主的意见，双侧病灶都是原发性，正如winter楼主所言，用一元论解释的话更符合，其他没有异议。
　　肝右叶的病灶的确是富血供的，在动脉期呈不规则近环形强化，随即在门脉期和延迟期均呈低密度，符合快进快出的特点，而且没有转移性肝癌的牛眼征等特点，显然不需要考虑是转移所致。
　　至于肝左叶的病灶，虽然有肝左叶胆管内软组织肿块、局部肝缘变瘪萎陷、肝左叶肝内胆管扩张的迹象，但其强化方式的确存在原发性肝癌的快进快出的特点，而非胆管细胞癌的乏血供逐渐强化的特点。还有，胆管细胞癌一般不会导致门脉癌栓，而winter楼主所解释的肝左叶病灶位置的特殊性致使门静脉癌栓形成、肝左叶胆管内软组织肿块形成很有说服力。
　　“周围型肝内胆管细胞癌是指起源于肝段胆管到赫令氏管的胆管上皮癌，与肝细胞癌都位于肝实质内，同属原发性肝癌”就算是左叶的胆管细胞癌和右叶的原发性肝癌同时存在，也都还是原发性肝癌，不存在谁是谁的孩子，谁转移谁的问题。

wansheng

以下是引用晓杰在2006-8-19 9:50:00的发言：[br]平扫肝内密度不均，病灶呈等低密度，边界不清。动脉期强化，肝左叶早期过度不均匀充盈，静脉期、平衡期密度减低，其内密度不均。肝右叶示一类圆形病灶，动脉期不均匀强化，边缘强化明显，静脉期、平衡期呈边界清楚的低密度影，门静脉内可见不规则充盈缺损。[br]拟诊：肝左叶癌或肝左叶胆管细胞癌并肝左叶动静脉漏，门脉癌栓，肝右叶转移。  [br]  [br]

shibing

肝左叶癌