CT4640:腹部疑难病例

elity69

ct显示腹膜后,左肾后间隙及直肠周围大量气体密度影,增强扫描显示直肠左侧液性密度及条索状强化影,左侧腰大肌肿胀,模糊.考虑:下消化道穿孔合并腹膜后化脓性感染.

拾荒者

以下是引用奕帆在2006-9-16 12:21:00的发言：[br]支持下消化道穿孔并腹膜后化脓性感染。[br]并支持chen123的关于“穿孔的部位在直肠上段的可能”，以下腹痛、大量血便为主的临床症状，可以说明。[br]炎症向上主要累及左侧腹膜后的组织及器官，腹膜后的部分气体也可能是肠腔内排出的。[br][br]关于对左肾的“充盈缺损”的解释：[br][br]前部分为未被造影剂充盈并有轻度扩张的肾盂（尿液）。由于炎症累及左侧输尿管，使之管壁水肿，管腔变窄，导致左侧输尿管上段及肾盂轻度积水扩张；[br]“充盈缺损”后方是碘过敏试验时提前到达肾盂的少量碘剂（平扫可见显影）；肾集合区明显强化改变的是肾动、静脉影。[br]这样解释不知是否满意，请各位高手再指点。

同

结合临床考虑下消化道穿孔和合并腹膜后化脓性感染。

klw

支持下消化道穿孔并腹膜后化脓性感染。
并支持chen123的关于“穿孔的部位在直肠上段的可能”，以下腹痛、大量血便为主的临床症状，可以说明。
炎症向上主要累及左侧腹膜后的组织及器官，腹膜后的部分气体也可能是肠腔内排出的。

dyg

结肠壁不规则增厚，粘膜模糊，考虑溃疡性结肠炎并穿孔．

drzhang8888

奕凡老师可谓面面俱到。

dushiguo2006

支持下消化道穿孔并腹膜后感染

守望可可

以下是引用dyg在2006-9-16 22:01:00的发言：[br]结肠壁不规则增厚，粘膜模糊，考虑溃疡性结肠炎并穿孔．

　　考虑乙状结肠溃疡性结肠炎并周围脓肿、窦道形成，浸蚀左髂外静脉并局部血管瘤样扩张、破溃，该脓肿及窦道沿腹膜后上行浸蚀左侧髂腰肌、腰大肌、腰方肌、左肾及肾周，窦道与左肾盂相通。
　　病人此前应该有腹痛、腹泻的症状，而且这次异常凶险，不光是失血，脓毒败血症也会要病人的命。这个手术即使做，恐怕也非常艰难，活的希望比较渺茫啊。
　　正因为窦道形成久、长而且广泛，才会导致大量血便。同时，左肾盂平扫时有高密度充填考虑是乙状结肠内钡剂因体位关系逆流所致。同样道理，增强时该处亦有高密度液平，应该是对比剂在窦道内积存所致。

守望可可

以下是引用奕帆在2006-9-16 12:21:00的发言：[br]支持下消化道穿孔并腹膜后化脓性感染。[br]并支持chen123的关于“穿孔的部位在直肠上段的可能”，以下腹痛、大量血便为主的临床症状，可以说明。[br]炎症向上主要累及左侧腹膜后的组织及器官，腹膜后的部分气体也可能是肠腔内排出的。[br][br]关于对左肾的“充盈缺损”的解释：[br][br]前部分为未被造影剂充盈并有轻度扩张的肾盂（尿液）。由于炎症累及左侧输尿管，使之管壁水肿，管腔变窄，导致左侧输尿管上段及肾盂轻度积水扩张；[br]“充盈缺损”后方是碘过敏试验时提前到达肾盂的少量碘剂（平扫可见显影）；肾集合区明显强化改变的是肾动、静脉影。[br]这样解释不知是否满意，请各位高手再指点。

　　奕帆兄，您的高见我不敢苟同。
　　｛“充盈缺损”后方是碘过敏试验时提前到达肾盂的少量碘剂（平扫可见显影）｝如果象您所说的那样，那造影剂是不是有点儿太偏爱左边肾？还有，您怎么知道就一定是在做平扫之前就已经决定做增强而做的过敏试验？这是不是不符合常规程序？再者，那密度跟平扫时钡剂的密度非常接近，您怎么可以断定就非是造影剂呢？
　　对此，我的理解是：因为有血便，而且是下腹痛－－应该是乙状结肠部位，就考虑是结肠病变。所以用钡剂灌肠显示，方便对比。因为它是高压，逆行经窦道进入左肾盂应该是顺理成章的事情。再有，病人灌肠时可能采取的是左侧卧位，这也非常合理的。
　　考虑溃疡性结肠炎的根据：平扫时有少量钡剂惩线样出现在乙状结肠的右前壁，呈血管造影样显影。
　　
　　如果按您的意见，那么如何解释左卡外静脉区造影剂湖样聚集？还有，消化道穿孔应该是全腹痛，板状腹，腹膜炎症状特别明显，而不会集中在下腹部。同时，平扫和增强均没有发现明显的腹膜炎迹象，腹膜没有明显增厚，腹腔内没有液体聚集，诸隐窝也没有。应该也没有游离气体，如果有，楼主会这样非常为难和有时间做增强？
　　
　　一家之言，恳请各位老师指正！

奕帆

能看到“守望可可西里”兄的点评，我非常高兴呀！尽管不太支持您的分析，但真的很开心。
我们许多战友不太善于独立思考问题，怕.......，有什么想法，有什么意见都可以说嘛，怕什么？要知道每个人都是在反复的“错误”中逐渐成长的。谁对谁错又有什么关系呢，至少我们开动了属于自己的脑袋，就是一分收获呀！
很想听一听楼主的意见，请不吝赐教，先谢。