V0104:纵隔占位

国王

左前中纵隔内软组织密度肿块影,其内密度不均匀,可见较多斑点状针尖状颗粒状钙化影
增强后肿块轻度强化
考虑 淋巴瘤,畸胎瘤,胸腺瘤
考虑 脾淋巴管瘤,脾转移瘤

ssm999

本例前上纵隔肿块有两个特点：一是肿块包埋血管（如包埋锁骨下动脉左侧头臂静脉等），而不是推移或侵润血管。二是肿块乏血供性。这两特点比较符合淋巴瘤的表现。前上纵隔其它肿瘤如：胸腺瘤、畸胎瘤或神经源性肿瘤等一般都是推移或侵润血管而不会单纯包埋而不侵润血管。脾脏多个结节状低密度灶没有什么特异性，可以是转移瘤、可以是原发性或继发性淋巴瘤、也可以是小脓肿等。
考虑：纵隔和脾脏多中心起源的淋巴瘤（nhl）。

mzjctmr

征象不再赘述，诸位的高见很有道理，我赞成一元论的观点：
上纵隔占位：恶性畸胎瘤、侵袭性胸腺瘤
脾：转移瘤
肺：转移瘤
期盼病理结果。

老H

画图剖析-- v0104:纵隔占位（单纯分析前上纵隔肿瘤）
定位：前上纵隔胸骨后血管前（相当于胸腺区）

定性：胸腺起源肿瘤
肿瘤生长特点：
以胸腺区为中心向上下蔓延生长，向上包绕左颈总a及左锁骨下动脉，向下分叶膨胀性生长有包膜，外缘纵隔胸膜推移，与主动脉宽基底相贴生长，部分尚存细线样脂肪间隙，肿瘤内部成分含有软组织、钙化及少量脂质成分


3.肿瘤钙化剖析：

分生理性钙化与病理性钙化
  a、此部位正常无钙化属病理性钙化
  b、病理性钙化分--营养不良性钙化与转移性钙化
     此病例属营养不良性钙化（钙盐沉积于坏死或即将坏死的组织或异物中）
     转移性钙化（全身钙磷代谢失调而致钙盐沉积于正常组织内）
  c、钙化特点：散在簇状、斑点状钙化，大小不一。
  d、钙化鉴别：畸胎瘤钙化特点为周边弧形壳状钙化或大块结节钙化（典型出现牙齿），此病例不符合。
  e、此类钙化凭本人经验常见于甲状瘤钙化、女性乳腺肿瘤钙化、生殖源性肿瘤钙化。
  上述从钙化分析此病
鉴别排除胸内甲状腺肿瘤（如下图）



总结：综上分析结合病史，中年男性、体检发现，临床症状不明显，考虑前上纵隔起源于胸腺的低度恶性肿瘤，以胸腺原始生殖细胞肿瘤可能性大。期待结果！！

[本贴已被 老h 于 2006-10-11 7:36:13 修改过]

jiangjing

如果用一元论解释考虑----恶性畸胎瘤伴肺及脾脏转移。不用侵袭性胸腺瘤伴转移解释[胸腺瘤罕见远处转移]。当然不排除胸腺瘤，肺部感染灶，脾脏淋巴瘤。

阿圣

畸胎瘤

迷徒者

1、诊断首先是定位：
病灶呈现宽基底与前纵隔的大血管相连，关系密切，其近肺野部分可见清楚而光滑的边缘，周围无渗出性改变。病灶本身可见由多个病灶融合而成。两肺野内，尤以右肺野内较明显，可见有多少小结节影，结节的边缘清楚，并多位于肺外带。脾也可见多个低密度小结节灶。据此分析肺内病灶定位于前上纵隔。
2、定性诊断：
病史交待，病人为体检发现，故平时没有症状，且胸腺瘤发生于35岁以上中年人的病例为主，个人考虑首先是一个畸胎类的肿瘤。病灶边缘清楚，内有钙化灶，考虑良性可能性较大。至于肺内的小结节灶，考虑转移灶是没有问题的，个人认为同前上纵隔的病灶没有直接的关系，至于脾脏的多个低密度结节灶来看，从所测的ct值来看不像是囊肿，从一元论的角度来看我认为也是转移灶。至于原发病灶，还要进一步检查。从所扫层面的胃壁来看好像是有增厚，但这跟胃当时的状态还是有关的，建议做个胃镜看看。

lkc8963

楼上战友意见很多如纵隔胸腺瘤、淋巴瘤、转移瘤、生殖细胞源性肿瘤、神经源性肿瘤、结核等，而且恶性居多，各有各的道理。
在这里我再提出两个诊断：1　多系统结节病；2　淀粉样变性；3　castlman&#39；s病，前者可能性更大。
临床：体检发现，可以理解为平时无明显症状。31y，年龄较轻。这是两个重要特点。
影像表现：1　前上纵隔肿块无明显强化，可见多结节状改变而非明显融合，其内见分枝和斑点状钙化，血管无明显包埋变形；2　右肺胸膜下散发结片影；3　脾内多发囊实性占位，亦无明显强化，与胸部肿块有类似血供特点；4　肺门淋巴结不大，所见层面腹膜后未见明显肿块；5　左肾上腺支点状钙化且示增粗；6　肝内钙化或小结石。
分析：
1　结节病：从临床上看不支持恶性病变，而纵隔及脾内肿块有类似血供特点更支持用一元论来解释，说明并非偶然。李铁一教授有一本文章（中放2003.04）曾介绍非典型结节病的表现，其中就有纵隔淋巴结增大而肺门淋巴结不大以及肺泡结节病的观点。结节病是肉芽肿病变，多无融合，亦可见钙化呈分枝状或斑点状，可以轻度强化或无明显强化，肺内小结节可用肺泡结节病来得到解释，故这里可以用结节病来解释以上的表现，除肾上腺钙化外（理论上也应可以受累）。
2　淀粉样变性：印象中喉部及气管系统多见，但是该病变在脾脏亦较多见，所有改变均可以从病理上得到解释，绝对不能排除。
3　castlman&#39；s病：如此多的结节样肿块，年轻人无明显症状，当然要在鉴别诊断之内。但是该病多为富血供，虽然分枝样钙化及条状低密度裂隙为较富特征表现，但是多部位发生称弥漫型，多有临床症状，从以上分析该病可能性不大，也不能解释肾上腺改变。
4　多脏器结核：强化方式应多有强化，特别是环形强化，因其干酪性坏死所致，这点不支持，而且纵隔内如此肿块无症状不好解释。
如果随访肺内病变有变化，则支持结节病诊断，必要时可行激素诊断性治疗或纵隔镜检。

xhp1976

左前纵隔肿块，呈明显结节融合趋势，左锁骨下动脉包绕较深，增强后轻度强化，因此多考虑淋巴结病变。脾内多发低密度病灶，强化后部分见牛眼征改变。
诊断：1.左前纵隔及脾脏转移瘤
      2.左前纵隔及脾脏淋巴瘤

翁志蓬

患者在我们医院做了两次胸骨后肿物穿刺活检，病理报告均为：见纤维组织、平滑肌组织和脂肪组织，未见肿瘤细胞。
患者后来到广州找了位教授会诊，奇怪的是教授竟然建议他两个月后再做ct复查，而没有给出诊疗意见。
没想到是这样的结果，真对不起大家了。我会继续追踪该患者，有结果一定及时上传。
请大家继续讨论，谢谢。