V0118：请大家看看，如何定位定性

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在平片上肿瘤位于后纵隔,ct显示边缘光整,密度均匀,肿瘤与胸椎及肋骨关系密切,周围血管及支气管有推挤现象,且发病3年,综合考虑为神经源性肿瘤.

克山

肺隔离症
属于肺的先天性发育异常，某一肺段和正常肺组织及气管支气管树相互分离，无呼吸功能；血供来自主动脉系统。
在组织学上，肺隔离症为一发育不良、结构紊乱的肺实质结构，无支气管进入，内含有发育不全的支气管壁的各种成份，通常为囊性或囊实性。
临床肺隔离症分叶内型(肺内型)和叶外型(肺外型)两类，以前者多见。
叶内型肺隔离症极易发生感染并液化坏死，以致和支气管相通形成液气囊肿。
临床表现：一般无症状，少数因感染而发现
ct表现：
1.相对恒定的发病部位：其叶内型均发生于两下肺，尤其好发于左下肺后基底段；叶外型好发于肺底和膈肌之间，亦常发生于椎旁。大多呈圆形椭圆形，边界较清，其长轴指向内后方，提示与主动脉有联系。
2.异常的主a供血：所有的肺隔离此均由主动脉及其分支供血。叶内型通常由胸主动脉供血，叶外型由腹主动脉上部供血。
3.单房或多房状的囊性肿块：其大小、形态各异，可呈团块状、分叶状、椭圆形状或分叉状等，内为液性成分。囊壁厚薄个等，和炎症感染有关，急性发作时可稍厚，炎症吸收后可变薄。感染后病灶可和支气管相通形成液气平面。病灶边缘亦可因炎症而不光整，此类征象以叶内型多见
本例诊断肺隔离症较牵强，考虑起源于胸膜的良性肿瘤或神经源性肿瘤，甚至孤立性支气管囊肿。

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看到如此有嚼头的病例，即使已经是行内的大家在前，尽管又是弄斧班门，也还是忍不住地说上二句。
征象：
(1)右侧脊柱旁沟内的边缘光滑的肿块。相当于右下肺背段的区域。
(2)肿块没有毛刺及分叶征象。
(3)肿块基底紧贴于后侧胸壁，尤其是下部层面与胸壁肋间的软组织关系紧密，但胸壁肋骨未见出现明显的骨质吸收、增生及破坏。有一点值得推敲的是，肿块附近的右侧肋间隙较左侧稍宽，但患者本身脊柱也有点弯曲------此为相关还是不相关的征象呢？
(4)从肿块的形态上来说，肿块的上部稍远离后侧胸壁，而下部紧贴在胸壁上。
(5)肺血管穿越肿块的上部，或者不如说是肺血管通过肿块的上面跨越肿块。
(6)3年前做胸部x线检查时即发现肺部有一团块影，在此期间无呼吸系统症状。
分析
一)来源
贴近于脊柱旁沟且在胸壁前方的光滑的孤立性肿块，可来源于肺内、胸膜和胸壁组织。
(1)来源于肺内------肺内下叶背段的孤立性结节，当1)首先想到有肺结核结节的可能性，但肺结核的结节一般都伴有较明显的钙化，且常伴有卫星灶。2)肺内最常见的良性肿瘤，当首属错构瘤，而错构瘤最显著的特点是钙化。显然，本病例都与以上的病变不符合，结核结节与错构瘤应该不在考虑范围之内。3)在特定的情况下，近纵隔区或纵隔内可出现髓外造血，但没有这种特定的情况，一般是不须考虑的，不知患者是否贫血哪？4)以前在丁香园站内看到一例肺源性脑膜瘤，与此病例有点作相似，但此病例太过于罕见，不会是如此的幸运吧。5)低度恶性肿瘤如类癌等等，应该多少带有一点恶性的征象，但本病例未见出现(有可能是本人对此认识不足)。所以来源于肺内我觉得不需要首先考虑。
二)来源于胸膜或者胸膜腔------1)来源于胸膜的首先应该考虑到胸膜间皮瘤，而首当其冲的应是良性的，而胸膜间皮瘤形成如此的形态者(上端部分远离胸壁)，应该不多见，况且患者没有胸膜腔的游离性积液(并非说胸膜间皮瘤一定会伴有胸膜腔积液)。2)胸膜腔的病变应当首属包裹性胸腔积液，但包裹的胸腔积液往往首先来源于游离性积液的包裹，而病理上变化一定会有其它胸膜的改变，不会一点迹象没有，再说即使是特殊形式的包裹，历时三年后也应该有包裹处壁的钙化或者说是增厚等等，而且结节的密度也太过于均匀了，因此，包裹性的胸腔积液，我认为可能性也不大。
三)隔离肺------一般情况下膈离肺多发于基底段，发生于背段的位置相对偏高了点，另外隔离肺的诊断主要还依赖于体动脉的供血，因此虽不能排除，但可作为稍后的考虑。
四)来源于胸壁------来源于胸壁首先考虑的应是神经源性的肿瘤，而本病例远离椎孔，但另一类神经源性的肿瘤亦应注意，那就是来源于肋间神经的。如果综合征象上来看，神经源性肿瘤不能排除。
定性诊断：
从征象及分析来看，本人认为首先定位于肺外，(1)神经源性肿瘤在先；(2)隔离肺有待于证实。

如果以后可能有了结果，lkc8963别忘了告诉偶一声。

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支持肺外

dlf

本人支持为肺隔离症。因三年阴影无消失，其阴影边缘清晰、光滑，密度较均匀，周围无任何炎性反应，邻近椎体及肋骨无明显骨质破坏，又无明显呼吸系统症状。其部位也明显。

子期

神经鞘瘤囊变.

87204141

各位老师评价的都很正点。希望能早点赶上你们

yutira

支持 听蝉观竹 的观点

wnlyq8688

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chinanyd

精彩。。。。