CT5973：[讨论] 肺部平扫。

JKYDLJ

感谢11楼的精彩点评,学习了

guofang

右肺癌伴纵隔淋巴结转移，右侧胸腔积液

卜一

支持:右肺癌伴纵隔淋巴结转移，右侧胸腔积液.

wqs571018

以下是引用拾荒者在2007-1-8 22:18:00的发言：[br]右肺上叶占位并不张.右肺上叶支气管管腔变窄、阻塞，右侧肋骨多发溶骨性破坏，右侧胸腔内液性低密度影。考虑为：右肺上沟癌并肋骨转移、胸膜受侵，右侧胸腔积液。  [br]  [br]

支持!!!

mengyi20

以下是引用卜一在2007-1-9 16:05:00的发言：[br]支持:右肺癌伴纵隔淋巴结转移，右侧胸腔积液.

支持！！

清风照影来

听蝉观竹老师教的对。以后工作中一定会注意。

aosangwa

以下是引用liuqiang在2007-1-8 20:52:00的发言：[br]拟；1)右上肺癌伴淋巴结转移\\骨转移.[br]     2)右侧胸腔积液。[br]

求知若渴

右胸腔积液
为什么左胸疼呢?

dyqct

支持：右肺上沟癌纵隔淋巴结转移肋骨转移。

听蝉观竹

讨论：
这个病例从影像学表现看不是肺上沟瘤（癌），因为肺上沟瘤（癌）属于周围型肺癌，而这个病例是中央型肺癌。有以下依据：1、定位片显示右上叶大片致密影，右肺门增大，下缘呈“反s ”形，横轴位也显示右上叶大片实变影，上述改变为右上叶肺不张；2、横轴位明确显示右上叶支气管开口中断，管壁不规则，管腔内有软组织突入。这2点均为中央型肺癌典型表现。

肺上沟瘤（癌）与中央型肺癌在概念上有所不同，手术方式不尽相同，预后不完全相同。

有关文献：
肺上沟瘤，又称为肺尖部癌，是肺癌的一种特殊类型，由于其发生于肺上叶尖部，并局限于狭窄的胸廓入口处，因此随着肿瘤的生长和局部扩散，很容易累及或侵犯周围的毗邻结构，如臂丛神经、肋间神经、星状神经节、交感神经链以及邻近的第 1 、 2 肋骨和脊椎，从而产生严重的肩背部疼痛、上肢麻痹、肌肉萎缩以及 horner 综合症等（也即 pancoast 综合症）。

    1924 年 pancoast 首次将这一类肿瘤命名为“肺上沟瘤”，并对其特殊的临床表现进行了详细的描述。因此，肺上沟瘤也被称为 pancoast 瘤。所谓肺上沟被认为是锁骨下动脉在胸膜顶和肺上叶尖部通过时所形成的沟，又称为锁骨下沟，但在解剖学上，并不存在肺上沟这一解剖结构或标志。

    肺上沟瘤属于周围型肺癌，其最常见的病理类型为恶性程度较低的鳞癌（约占 60 ％），其次为大细胞癌和腺癌，文献中偶可见到有肺尖部小细胞癌的报道。通常，根据肺上沟瘤的影像学改变并结合其典型的临床表现，诊断并不困难，据 paulson 报道，肺上沟瘤临床诊断的准确率可达 95 ％以上。但由于肺上沟瘤的位置特殊，想要取得病理组织学诊断则相对困难。纤维支气管镜检查很难取得病理，文献报道痰找瘤细胞的阳性率也仅为 16 ％左右。不过，对于可能手术治疗的病例，由于临床表现的典型性，术前取得病理学诊断并非必不可少，但对于已失去手术机会的病例，为确定下一步的治疗方案，可采用通过锁骨上斜角肌切口进行经胸膜顶的切开活检或在 ct 、 b 超引导下行细针穿刺肺活检，以期获得组织或细胞学诊断，文献报道成功率很高，通常可达到 90 ％以上。
  有关肺上沟瘤的治疗，在上世纪 50 年代以前还被认为是无法手术治疗的，只能采取姑息性放疗，其原因在于肿瘤侵犯邻近结构在技术上无法切除治愈。 1956 年， chardock 和 maccallum 报告了第一例肺上沟瘤整块切除并辅以术后放疗而获得长期生存的病例。 1961 年， shaw 首次提出并报告了术前放疗（ 30g ）加手术治疗肺上沟瘤获得成功。 shaw 的这一治疗方案沿用至今，并被认为是对肺上沟瘤进行标准治疗的里程碑。近几十年来的临床经验也证实了术前放疗联合手术切除是肺上沟瘤的最佳治疗方案。经过联合方案治疗后常可获得长期生存（ 5 年生存率约为 30 ％～ 34 ％），个别病例甚至能够治愈。但对于椎体、臂丛神经和锁骨下血管广泛受侵，纵隔淋巴结转移以及远处转移的病例，则为手术禁忌证。

    术前放疗加扩大切除联合应用的实施方法是先给予 35 ～ 40gy 的放疗剂量，放疗范围包括肿瘤、局部胸壁和上纵隔， 2 ～ 3 周后如未发现远处转移，再施行扩大手术切除。术前放疗的目的在于缩小肿瘤范围，抑制肿瘤生长，以便更加彻底的切除肿瘤。之所以采用半量放疗剂量而不使用全量放疗，主要原因在于破坏肿瘤周边的癌细胞，使手术时可能播散的癌细胞缺乏再生的能力，在减少播散危险的同时又不损伤用于修复的正常组织，从而减少放疗和手术的合并症和危险性。

    肺上沟瘤的手术切除实质上是一个扩大的胸壁整块切除术，切除范围包括第 1 ～ 3 肋骨的后部、第 1 ～ 3 胸椎受累的部分椎体和横突、肋间神经根、臂丛神经下干、部分星状神经节和交感神经链、受累的肺叶可酌情行肺楔形或肺叶切除术，同时应施行纵隔淋巴结清扫术。

    肺上沟瘤的手术方式根据手术入路的不同，可分为经背部径路的肺上沟瘤切除术以及经颈部“ l ”形切口的前方径路肺上沟瘤切除术。两种手术方式各有利弊，其中前一种术式更为常用，通过肩胛骨旁长切口，术野显露更加充分，切除范围也更广泛，尤其适用于需扩大切除整块胸壁的病例，但其对锁骨下血管受侵处理稍显困难。经颈部切口前方入路行肺上沟瘤切除，其最大的优点在于胸廓出口显露满意，可以安全地解剖、彻底切除受累的锁骨下血管，便于锁骨下动脉的重建。但由于其对后胸壁显露欠佳，只适用于肺上沟瘤侵犯范围小，尚未累及第 3 肋骨及椎体的病例，如术中探查发现肿瘤侵犯范围较大，需切除第 3 甚至第 4 肋骨以及受累的椎体时，则需另行一后外侧剖胸切口。

    肺上沟瘤扩大切除术后并发症除了通常肺切除术后常见的并发症之外，还可能发生一些特殊的并发症，如脑脊液漏、 horner 综合症以及尺神经分布区域感觉异常等等。脑脊液漏的预防主要在于术中肋间神经切断时的正确处理。一旦发现有脑脊液溢出，应使用肌肉填塞椎间孔并加以缝扎，经处理后可仍有少量的脑脊液溢出，通常在 24 ～ 48 小时内自行停止。术后基本处