CT07919:请会诊:左肺下叶背段肿块,有病理结果(炎性假瘤)

向医生

本例左下肺病灶表现为以胸膜为基底的类三角形块状密度增高影，病灶边缘模糊，病灶肺门侧多条增粗扭曲血管，但无僵直及牵拉，局部胸膜炎性反应性均匀增厚，无明显结节，无肺门及纵隔淋巴结肿大，这些均支持炎性病变的诊断。
  但此例是炎性假瘤还是球形肺炎呢？虽然穿刺后的病理报告为符合炎性假瘤，但我认为从影像学表现来看用球形肺炎更好一些。球形肺炎是指在影像学上表现为团块状的渗出性炎性病变，是由细菌或病毒引起的急性炎症，以细菌性多见。其病变过程肺结构没有损坏、坏死，有别于机化性肺炎、炎性假瘤和球形肺不张，前者经抗炎治疗可以完全吸收或基本吸收，仅遗留少许索条影，而后者经抗炎治疗无效。本例因没有抗炎治疗后的复查片，所以其诊断也只能说是推测了。
  球形肺炎的鉴别诊断中最重要的是与肺癌相鉴别。文献认为，球形肺炎的ct表现具有一定的特征，有助于诊断和鉴别诊断：(1)虽名日球形肺炎，但病变形态呈圆球形者少见，多为以胸膜为基底的方形、楔形或三角锥形，而周围型肺癌多为类圆形。以胸膜为基底，两侧缘垂直于胸膜呈刀切样边缘或呈类方形征 ，尚未见肺癌和结核球等病变有此表现。(2)球形肺炎病灶边缘大多模糊，可伴有较多均匀分布的长且柔软毛刺，周围型肺癌常因肿瘤浸润性生长，瘤间质反应形成不均匀分布的细短毛刺。(3)以胸膜为基底的绝大多数病灶局部和周围胸膜炎性反应性均匀增厚，无明显结节，且与非增厚胸膜界限清楚；无明显胸膜腔积液亦是球形肺炎的特征之一。与肺癌和肺结核形成的“胸膜凹陷征”不同，球形肺炎有胸膜的牵拉凹陷及液体积聚。周围型肺癌有胸膜直接侵犯，邻近胸膜较少受累。ratto应用肿瘤一胸膜接触面长度和肿瘤直径之比小于0．9为标准，其敏感性和特异性分别为83％ 和80％。球形肺炎所致胸膜增厚范围大于病灶直径，抗炎治疗后胸膜增厚消失，很少遗留有胸膜增厚。(4)球形肺炎病灶肺门侧多条增粗扭曲血管，但无僵直及牵拉，有别于肺癌造成的血管集中征，肺血管被牵拉僵直，向肿瘤移位。(5)球形肺炎病变所属段及亚段支气管均匀性增厚，无明显狭窄，同级支气管在ct上显示率明显强于非病变区支气管，纤维支气管镜检查可见到所属支气管粘膜充血、水肿。周围型肺癌若累及支气管，则表现为受累支气管的不规则狭窄，纤维支气管镜可见到受累支气管新生物。(6)球形肺炎为急性渗出性炎症，少有纵隔和肺门淋巴结肿大。周围型肺癌往往会有转移性淋巴结肿大。(7)病灶非胸膜侧浅淡小片状高密度影是支持肺炎性病变的征象。(8)球形肺炎病灶常表现为中心密度高、周围密度较低的晕圈样，但在肿瘤、结核等病变亦可见到，不能过分强调其鉴别诊断价值，如同球形肺炎病灶内可见到充气支气管一样，这也是周围型肺癌的常见征象。(9)球形肺炎影像学大体表现类似于周围型肺癌，但抗炎治疗一旦出现病灶疏散的表现或明显缩小，可作为排除肺癌而支持肺炎诊断的征象。但是，要注意有不少病例有延迟吸收现象。（参考文献：杨玉娥，郝敬明，胡春艾，等. 球形肺炎的ct诊断与鉴别诊断(附32例分析)，东南大学学报（医学版），2007，26（2）：101-104）