V0294:（已补充复查CT）男，83岁，胸部病变请会诊！

天南地北

典型学习了

sdqzwyx

对不起！一周来网络故障，不能浏览病例，也没有及时回复大家，今天刚刚改善！非常感谢各位老师的精彩点评，尤其雷老师关于“真性动脉瘤”、“假性动脉瘤”、“夹层动脉瘤”的图文并茂的描述，很值得学习了！病人做了mri检查，现上传，请大家继续分析！

[本贴已被 sdqzwyx 于 2007-9-2 13:12:06 修改过]

sdqzwyx

我们的mri对肺的分辨率太差，可能大家不太好参考吧？谈谈我对病例的看法：
首先感觉病变位于纵隔内，当时我想到几种可能：
1   纵隔型肺癌    支持点：与肺的交界面毛糙不整，密度为实性，对血管壁可以有侵蚀，不支持点：沿血管生长、范围这么长的还没见过（记得肺上沟癌好像可以沿血管生长，但沿主动脉生长的肺癌没见过），上部紧邻胸椎及肋骨后端没有明显骨质破坏，其他纵隔内未见明显肿大淋巴结，临床表现也不是太支持。
2   来源于血管的病变（包括真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤），病人有动脉硬化基础，粥样硬化、附壁血栓肯定有。
（1）        真性动脉瘤粥样硬化伴附壁血栓形成   真性动脉瘤是血管梭形扩张，外侧壁应该光整，再说从平扫看好像病变位于动脉血管之外（由于血管硬化，管壁显示密度较高）,冠扫显示病变上缘明显高与主动脉弓上缘水平，这些都不支持。
（2）        夹层动脉瘤   典型夹层动脉瘤应该是有假腔、真腔，其内血液一般是流动的，mri会有流空，即使不流动，也应该有液体信号显示，边缘一般光整，我感觉也不太支持。
（3）        假性动脉瘤   位于动脉管腔之外，可以不太规则，但一般也见溢出的血液，造影会看到造影剂，但若慢性血肿机化可以没有液体信号，病变强化不明显，我感觉不能完全排除。
3    纵隔肿瘤   我当时想到了恶性淋巴瘤及神经源性肿瘤，后纵隔是神经源性肿瘤的好发部位，但病变临近骨质及椎间孔没有明显变化，强化不明显，不太支持。恶性淋巴瘤不是其好发部位，病灶边缘可呈波浪状，其他纵隔内没见淋巴结肿大，另外纵隔肿瘤与肺的界面应该较光整，我也排除了。
综上所述：考虑纵隔型肺癌或假性动脉瘤。仅个人拙见，不当之处请老师指教！
由于病灶临近血管、病灶较深、年龄较大，考虑穿刺易引起血管破裂或气胸，所以暂时不能进一步确诊，我让病人回了家，建议期定期复查追踪，有结果再汇报给大家。

sdqzwyx

以下是引用zhangzhongshou在2007-8-25 22:35:00的发言：[br]纵隔型肺癌可能性大，建议mri检查

     请张老师结合mri继续指教！

jiajie

还是要考虑血管病变，考虑左侧锁骨下动脉夹层合并血管闭塞，希望能有随访情况。

sdqzwyx

2月后复查ct：

xiaoniu

这位患者经过一系列的各种检查及多次复查，主动脉弓及其以下降主动脉旁软组织密度阴影始终伴随，呈长条形紧贴主动脉走形，且有逐渐发展增大的趋势，近肺侧边缘毛糙不规整逐渐明显，左侧胸腔少量积液。临床症状不是很重，还是考虑：纵隔型肺癌比较合理。
  现在就是与血管性病变进行鉴别，首先主动脉夹层不是特别支持，增强没有真假腔的形成，临床症状轻微，还有这样硬化的主动脉一旦发生夹层那应该是比较凶险的，主动脉瘤应该有特征的梭形改变，硬化的内膜应该扩大才是，而该患者主动脉的硬化壁始终比较规整，主动脉腔大小在正常范围。当然主动脉的硬化和附壁血栓应该还是有的。

守望可可

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[本贴已被 守望可可西里 于 2007-10-26 1:03:46 修改过]

sdqzwyx

病人两个月后复查：较原片比较，纵隔内病变明显增大，并向肺内突出，与肺界面明显毛糙不整；且肺内、胸膜出现多发新病灶；左侧可见胸腔积液，考虑胸膜转移；胸椎、肋骨可见骨质破坏（对不起，上传骨窗有点暗，不容易观察）。综合以上考虑纵隔型肺癌并肺内、胸膜及骨骼转移！

拾荒者

楼主老师的病例就是有看头。谢谢各位老师的精彩点评！