V0308:误诊--膈疝?

逸风

很精彩!!确实很精彩!!谢谢各位老师!!逸风给大家敬礼~~
大家的意见:
1.膈疝!胃和结肠及十二指肠正常,如果疝上的是小肠,按照胸腔里面扩张的表现,应该有肠梗阻,还有老师们提到的脂肪,但患者没有,所以不支持!!
2.包裹性液气胸!形态上支持,在就是外伤史支持了,但是包裹性积液的壁应该很薄,也很少有钙化.患者没有肋骨骨折,纵隔没有积气,气体从哪里来?随非绝对必备条件,但是很重要的因素.
3.脓胸包裹!临床症状不支持,影象表现可以解释.
最后结果:手术打开发现很厚的纤维板层和大量脓液,膈肌完整.患者没能下手术台,死因说是感染性休克!!虽然患者不是完全因为我们误诊为膈疝导致死亡,但是心里面总觉得很内疚~~~~
再次感谢大家!!谢谢
顺便请教一个问题:胸膜腔的位置有那么低吗?还是胸膜腔与腹膜后存在潜在的交通,脓液进入了腹膜后间隙??

[本贴已被 逸风 于 2007-9-18 12:59:55 修改过]

xulianj

胸膜腔与腹膜腔应不存在潜在的交通，书本上也没有见到过。与重力有关吗？我认为参与这样的讨论很有意义。

wxy7406

胸腔和腹腔是不相通的，但由于大量积液重力因素把隔肌向下压，造成横断为扫描的相通的假象。有一点想不通，为啥没有高热？是不是楼主没有追问发病初始有没有发热？像很多肝脓肿的病人，一两周后再来检查，这时的临床表现大多没有发热。

逸风

以下是引用wxy7406在2007-9-18 23:03:00的发言：[br]胸腔和腹腔是不相通的，但由于大量积液重力因素把隔肌向下压，造成横断为扫描的相通的假象。有一点想不通，为啥没有高热？是不是楼主没有追问发病初始有没有发热？像很多肝脓肿的病人，一两周后再来检查，这时的临床表现大多没有发热。

我也同意由于重力作用导致的假象!!
我和临床医生都觉得奇怪,为什么患者没有高热?最后比较牵强的解释是:1.患者农民,体格强壮,再加上病史长,可能已经适应了,问诊时患者诉述的是当时的情况；2.患者56岁,是不是机体的反应不明显导致.

听蝉观竹

关于是否同时胸腹腔有积液（脓），还是单纯胸膜腔包裹性积液（脓）的问题，我认为是单纯胸膜腔的病变，胸腔与腹腔时不相通的，腹腔及后腹膜腔没有积液。为什么积液位置这么低，突入腹腔平面？前面几位谈到是积液重力因素，我完全同意，再一个因素就是积液包裹之后有比较大的张力所致。如何形成的ct影像学改变，我将下面的示意来说明其形成的机理。

[本贴已被 听蝉观竹 于 2007-9-19 14:02:14 修改过]

听蝉观竹

让我们一起看一例膈疝的病例，这个病例是手术前做的mpr重建。


膈疝的病例在诊断上如果有疑问，进行ct的mpr重建有助于诊断。

听蝉观竹

应逸风的邀请，谈谈外伤性膈疝的诊断问题。

外伤性膈疝形成机理： 与以下原因有关:（1）当下胸部受到闭合性外力作用时，致使胸廓受到挤压，沿此外力方向内径变短，垂直方向内径拉长，致使膈肌纤维过度拉伸撕裂。（2）当腹部受到外力挤压时，腹腔压力骤然增大并向腹腔各部传导，冲击膈肌，使膈肌紧张而破裂。（3）正常腹压力差为7.5～15mmhg，深吸气可达75mmhg。当腹部受突然暴力挤压时，压力差可骤然增大10倍  ，这时声门来不及关闭屏气，胸腔缺乏对抗压力而使腹腔脏器冲击膈肌致破裂。
影像诊断要点：1、膈面明显抬高，可以整体或局部抬高；2、腹腔脏器随之疝入胸腔，包括肝脏（右侧）、胃（左侧）、肠管及网膜。3、膈肌局部或部分缺如或菲薄。
      上面我上传病例就是3个月前外伤，渡过急性创伤期以后出现胸腹不适，呼吸不畅，食后饱胀。mpr表现膈肌抬高、膈顶面膈肌菲薄、胃、肠管、网膜疝入胸腔

[本贴已被 听蝉观竹 于 2007-9-19 22:57:50 修改过]

逸风

谢谢大家,再次感谢听蝉观竹老师的精彩指点~~~

yangzongshan

多发血肿伴液化

听蝉观竹

以下是引用yangzongshan在2007-9-22 9:36:00的发言：[br]多发血肿伴液化

请仔细看看前面的讨论以及公布的结果。

[本贴已被 听蝉观竹 于 2007-9-27 7:35:34 修改过]