CT10178:女，51岁。不明原因恶心、呕吐。

huahj123

以下是引用流星1234在2007-10-25 15:52:00的发言：[br]肝右叶内平扫见大片低密度中块,其内见索条状致密影,增强扫描见肿瘤周边环状强化及瘤内的索状间隔强化影,瘤周见多个卫星灶.下腔静脉内见充盈缺损,考虑周围型胆管细胞癌并下腔静脉癌栓.

支持,但下腔静脉癌栓还要证实.

zsl6918

支持肝内胆管囊腺癌的诊断，但并不完全除外囊腺瘤的诊断！至于众人认定的下腔静脉瘤栓我个人认为不可靠！

fanshl

本例的特点：
1、中年女性
2、无乙肝病史，无黄疸体征，也无其他肿瘤病史。
3、平扫成低密度分叶状肿块，其间可见分隔，周围见多个性质类似的小病灶。
4、增强扫描，动脉期和门脉期均见边缘的花瓣状强化，中心低密度无明显强化，病灶周围未见明显的低密度水中带。
5、本例没有延迟扫描图像。
总之，本例检查不完整，结合临床考虑很多疾病也不符合，多家医院诊断都没有诊断准确，现在我们连续两次做了病理穿刺，所做出的结果都和已经作出的诊断结果相悖。为了在给战友们一些分析本病的时间，暂且不发部病理。只是给战友们一个大概思维的方向。

子期

此病例呈囊性改变,囊内分隔,大囊套小囊,增强囊壁显著强化,有此典型表现的只有肝脓肿,因此我认为就是肝脓肿.

余辉

走走偏锋，病灶周边可见环形低密度裂隙影，有人认为这是肝腺瘤的特征性改变，所以腺瘤要考虑，要么就是个脓肿周围的水肿，所以也还是不排除脓肿，结核脓肿也不排除，如果联想到一个常见于小脑的病变，那么血管母细胞瘤也能考虑

[本贴已被 余辉 于 2007-10-28 17:11:30 修改过]

fanshl

本例把大家蒙住了！
这一病例的确很不典型，蒙住了很多人，其实这病例就是一个广泛变性坏死而且多发的fnh。因为扫描检查不完整，更忽视了对本病的认识。不过对本病例来说，考虑任何一种疾患，都不典型，既然都不典型，那么考虑任何一种疾病都有可能，更何况还缺乏延迟扫描检查。但是，结合临床，本病也不是没有支持fnh的地方，比如肿块边缘的明显强化，肿块内部的纤维间隔，病灶动脉期出现中心区域及周边区域出现的扭曲动脉强化表现，以及51岁女性和并不特征性的临床症状等等。所以很少有人考虑到fnh，就在于：广泛的变性坏死致使病变中央部分无明显强化而表现为囊性强化；病变多发；没有延迟强化扫描。但尽管如此，我们也应该考虑到本病。因为虽然表现为多发的环壮囊性强化及多发病灶，但是却没有明显的壁结节，并不支持恶性肿瘤，而且临床也不支持；因此更应该考虑到良性占位。但是因为肿块内的纤维间隔，肿块缺乏向中心性推进型强化的趋势，也不支持血管瘤。考虑到病变多发，是应该考虑肝脓肿，但是本例临床症状不支持，病灶周围无水肿；那么炎性假瘤可能么，一般炎性假瘤无明显强化，部分边缘可以出现强化但中央无强化的情况。炎性假瘤也可以多发，而且有时病灶内还可以出现间隔。但是炎性假瘤形态多样，薄壁环状强化，少有这种比较厚的花环状强化表现。临床上病史较长，常伴发热肝区疼痛，消瘦乏力及周围血象升高等表现；也有战友提到肝结核，肝结核尤其是结节性肝结核可能会和本例混淆，但肝结核表现为肝内局限性低密度或混合密度灶，单发或多发，灶内可有斑片状、斑点状泥砂状钙化。病灶内及边缘部不强化或仅有轻度强化，而且肝结核多有肝外结核病史；另外一种情况就是肝脏紫癜，这种疾病影像表现为肝内斑片状低密度，动脉期强化。但这种疾病有比较特殊的病史，比如长期应用雄激素及再生障碍性贫血治疗过程中或长期应用硫唑嘌呤或口服避孕药等；肝腺瘤一般是单发病变，常见于生育期妇女，与长期口服避孕药有关，也可能出现在服用同化激素的男性和由1型糖元累积症的患者。增强扫描动脉期出现短暂的均匀性强化，但们脉期就变成等密度，因为有完整包膜，此事仍可见可见高密度强化环。很显然，肝腺瘤可能性不大。
总之，本例是一例很不典型病变，客观上由于本病的广泛坏死或多发病灶表现，主观上则由于扫描检查不完整以及我们的思维定势，把这种不典型的病变就给忽视了。其实回过头来分析本例，的确应该考虑局灶性结节增生，难道不是么？

[本贴已被 fanshl 于 2007-10-29 5:13:44 修改过]

nanjing

这一病例的确很不典型，蒙住了很多人，没人考虑fnh。
楼主分析得对，学习了，谢谢！

天南地北

学习了
受教了

拾荒者

病灶太大，坏死明显，深部发病，确实想不到fnh，受教了！

[本贴已被 拾荒者 于 2007-10-29 19:25:10 修改过]

西凡

谢谢楼主的好病例！
楼主的诊断和鉴别诊断都分析得很到位，非常佩服楼主有这么扎实的基本功和对待学术的这种严谨认真的态度！