ZT0013：诊断思维——同影异病

honghuqitian

病例一：血管瘤。
病例二：囊肿。

liuyouhong233

这个病历不能就这样下结论.否则过于草率.要结合临床的病历及表现\\体征,同时也要进行b超并进行动态随访检查.但可排除继发性,转移性占位的可能:第一没有原发病灶.第二转移性多为多发性的改变.

wangzhi68

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向医生

以下是引用向医生在2005-5-26 8:58:07的发言：[br][br][br]该两例均来自周康荣教授主编的<螺旋ct>一书中.[br]第一例是肝细胞肝癌(hcc)——(见<螺旋ct>, 周康荣教授主编,p110，图5-2-9)[br]第二例是炎性假瘤——(见<螺旋ct>, 周康荣教授主编,p143，图5-2-56)[br]谢谢大家的参与.[br]

结果我已公布，可能有的网友没有细看，所以我再发一次结果。
下面我将引用中山大学第一附属医院医学影像部的许达生教授的一篇文章作为该主题贴的一次小结吧！

向医生

小肝癌的血供与螺旋ct诊断
          许达生  中山大学附属第一医院医学影像学部 510080
   
      随着螺旋ct双期动态增强扫描的广泛应用，经螺旋ct检出的小肝细胞癌（简称shcc）日益增加，ct表现也更加多样，ct定性诊断的难度也随之增高。为了进一步提高螺旋ct双期动态增强扫描对shcc的定性诊断能力，我们认为加深对shcc血供特点的了解，掌握应用shcc血供特点，来识别不同ct表现的小肝癌，是提高shcc螺旋ct诊断水平的重要环节。   
  众所周知，小肝细胞癌的血供主要来自肝动脉。近年来，随着shcc临床和基础研究的深入，尤其是影像征象与基础研究的对照研究的开展，进一步阐明了shcc在其形成和增长的过程中血供形式可出现不同的动态变化，概括起来主要有几个问题：1.在我国shcc的病人中，由肝硬化再生结节发生癌变（肝细胞癌）是shcc常见的原因。肝硬化再生结节癌变是一个多阶段的过程，在这一过程中，不但有再生结节内肝细胞形态的演变，而且还伴随着结节内血供的动态变化。这就是说，以门脉血供为主的再生结节，在癌变发展的过程中，其门脉血供逐渐减少，与此同时，肝动脉血供则可逐渐增多。因此，在再生结节癌变的不同时段，结节内因门脉与肝动脉血供的比例不同，而出现多种形式的血供。2.shcc形成以后，瘤内血供并不是全部由肝动脉供血，而是仍然存在多种形式的血供。就微小肝癌来说，肝动脉供血仅为42.3%，门脉供血的仍占19.23%，其余为肝动脉和门脉双重血供。3. 随着shcc瘤体的增大，瘤内血供也可发生变化，具体表现是随着瘤灶增大，shcc瘤内的肝动脉血供逐渐增加，门脉血供则逐渐减少。例如直径10mm、11-15mm、16-20mm的三组shcc，其瘤内肝动脉血供分别占40%、50%、66%。4.shcc瘤内血供状况，与肿瘤细胞的分化程度也有关系。研究指出，shcc瘤内门脉供血多的，则癌细胞分化较好；门脉供血少的，则癌细胞分化较差。由此可见，在肝硬化再生结节向shcc演变的过程中，其血供随癌变的时段和肿瘤的大小而不相同。上述再生结节和shcc瘤内门脉和肝动脉血供比例的差异，将直接影响螺旋ct双期动态增强扫描时，动脉期及门脉期瘤灶强化的密度和形态。所以，只有认识上述血供问题，才能理解shcc双期增强扫描时ct征象的多样性，从而用shcc血供特点去解释多样的ct征象。
    我们认为shcc血供形式及其对螺旋ct双期增强扫描的影响，主要有以下四类：
一．    肝动脉血供丰富的shcc
这类shcc肝动脉血供丰富且多于正常肝，而门脉血供则少于正常肝（或无门脉血供）。这种血供形式是shcc的常见血供特点，在螺旋ct双期增强扫描上，主要有3种表现：
(一)平扫低密度或等密度的shcc，动脉期强化为密度高于正常肝的高密度结节（说明肿瘤内肝动脉血供比正常肝多）。门脉期瘤灶密度降到低于正常肝（说明瘤内门脉血供少于正常肝）。因此，ct双期瘤灶强化表现符合shcc以肝动脉血供为主，门脉血供缺少的血供特点。
(二)平扫低密度的shcc，动脉期强化为密度等于肝，门脉期瘤灶密度又降到低于肝。这种shcc从平扫密度低于肝，到动脉期密度变为等于肝，说明瘤内肝动脉血供一定多于正常肝，否则瘤灶就不可能在动脉期强化为密度与肝等密度。门脉期瘤灶强化密度又降到低于肝，说明瘤内门脉血供少于正常肝。因此，ct双期强化表现也符合shcc的常见血供特点。
(三)平扫低密度的shcc，动脉期瘤体边缘呈密度高于肝的环形强化，环壁上可见高密度壁上结节。门脉期强化环及壁上结节密度降到低于肝。这种shcc肿瘤边缘部的血供也符合以肝动脉供血为主，缺少门脉供血的常见血供特点。
二．    肝动脉血供不足的shcc
这类shcc的肝动脉和门脉血供都少于正常肝，临床上属于乏血供的shcc。本类血供形式的shcc，在螺旋ct双期增强扫描上主要有2种表现：
(一)平扫低密度的shcc，增强后动脉期和门脉期瘤灶内虽都有轻度强化，但瘤内密度都仍低于正常肝。动脉期瘤灶有强化，说明瘤内存在肝动脉血供，但强化后瘤灶密度仍低于肝，又说明瘤内肝动脉血供确实较少。门脉期瘤灶低密度，说明瘤内门脉血供少于肝。因此，这种ct双期表现符合瘤内肝动脉和门脉血供都不足的血供形式。
(二)平扫等密度的shcc，增强后动脉期仍为等密度，门脉期瘤灶则呈低密度。在没有脂肪肝的情况下，平扫呈等密度的shcc，癌细胞大多数分化良好。增强后动脉期仍为等密度，说明这种shcc的肝动脉血供较少，供血量最多仅与正常肝相似。门脉期瘤灶呈低密度，说明瘤内缺少门脉血供，因此，上述ct表现也属于乏血供shcc的血供形式。
三．肝动脉和门脉双重血供的shcc
这类shcc肝动脉血供和门脉血供都比较丰富，临床上大多数瘤灶内的肝动脉血供多于正常肝，而门脉血供则与正常肝相似。本类血供形式的shcc，在螺旋ct双期增强扫描上主要有5种表现：
(一)平扫低密度的shcc，动脉期强化为高密度，门脉期降为等密度。这种shcc动脉期强化为高密度，说明瘤灶的肝动脉血供比正常肝多。门脉期瘤灶呈等密度说明瘤内存在较多的门脉血供，且供血量与正常肝相似。上述ct表现提示动、门脉双<

cmg

楼上c老师对shcc的血供特点及双期ct表现分析得非常全面、透彻、清晰，阅读后受益匪浅。[emb25][emb20]

chengwei

病例一；肝癌?局灶性脂肪肝?病例二；肝囊肿.[emb6]

jsgaojian

感谢向老师，谢谢！

枚一笑

1、局灶性增生   2、小肝癌

yanshencun

感谢版主提供高质量论述![emb20]