资料复习
胃肠道间质瘤的ct诊断
作者：胡明杰 张进 李建华 祝遵辉 作者单位：河南省固始人民医院影像中心
【摘要】 目的 分析胃肠道间质瘤的ct表现，探讨ct对其诊断价值。方法 回顾性分析我院经手术病理证实的33例胃肠道间质瘤患者的影像学资料，并将大体病理所见与ct表现相对照。 结果 发病部位：食管1例，胃19例，十二指肠6例，空肠4例，回肠2例，结肠1例。恶性21例，良性12例。ct表现为外生性或内生性肿块，最大径范围3～43cm，<5cm者10例，≥5cm者23例，23例大于5cm肿瘤中19例为恶性间质瘤。21例恶性间质瘤中15例中心伴有坏死囊变；实性部分均表现为延迟强化。ct分型：粘膜下型15例，肌壁间型8例， 浆膜下型10例。 结论 胃肠道间质瘤主要ct表现为圆形或类圆形软组织肿块，肿瘤与胃肠道相连部位以外的管壁结构保持正常，部分伴有囊变坏死，增强后呈现逐渐强化。ct能较高的检出胃肠道间质瘤
【关键词】 胃肠道 间质瘤 体层摄影术 x线计算机
引 言
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，gist）是一种具有恶性潜能的非定向分化的消化道间叶性肿瘤[1～3],过去受病理技术手段的限制,曾被误诊为平滑肌或神经源性肿瘤。近来随着免疫组化开展,判定gst可能源自中胚层的卡哈尔间质细胞(interstitial cell of cajal,icc)[4],这些肿瘤绝大部分较少有结构蛋白表达,肌动蛋白阴性或仅局灶阳性,而且,电镜中亦很少见到肌丝,因此并不属于真性平滑肌肿瘤，国内临床病理研究较多，而ct表现方面报道较少。搜集我院2000年4月至2006年7月间经手术与病理证实的胃肠道间质瘤33例，对ct表现与临床进行分析，并复习文献。
材料和方法
设计：回顾性病例分析
单位：固始人民医院影像中心
对象：2000年4月至2006年7月间在固始人民医院行ct检查的胃肠道间质瘤33例，男20例，女13例，年龄35～79岁，平均年龄50.5岁。临床表现为上腹部不适25例，4例表现为上消化道出血，便血5例，进食哽咽感1例，体检做其他检查时偶然发现者5例。病程1个月至20年，所有病例均经ct平扫继增强扫描，后经我院及外院手术、病理证实。
方 法
检查方法: ct设备为somatom plus 4（13例）与light speed 16(20例)。平扫层厚10mm，层距10mm，扫描范围包括肝、肾及触及的肿块。前臂静脉以2.5ml/s流率注射对比剂碘海醇(300mgi/ml)75～100ml。注射后行ct扫描，双期增强分别于25～30s(动脉期)、60～70s(静脉期)开始扫描。其中12例行回顾性重组，层厚1.25mm，层距1.25mm，行多方位多平面重组（mpr）影像后处理。
实验室检查：便潜血（+）6例，血红蛋白、红细胞、红细胞压积均有不同程度降低。免疫组织化学（简称免疫组化）：波形蛋白（vim）+者18例，cd117+者25例，cd34+者21例。
结 果
1.手术与病理 33例间质瘤中肿瘤位于胃者19例，位于十二指肠者6例，空肠4例，回肠2例，结肠1例，病理大体切面为灰白色或棕色,无包膜。光镜下见肿瘤由梭形细胞和(或)上皮样细胞组成,梭形细胞多排列成编织状,上皮样细胞呈卵圆形、星形,可见核分裂象及核异型,部分上皮样细胞呈腺泡状排列,肿瘤内见变性、出血、囊变及坏死。免疫组化cd117呈阳性者25例，cd34+者21例。病理诊断良性12例,恶性者21例。
2.影像学表现 胃肠道间质瘤的ct表现:肿物多具有肌壁间、黏膜下生长、浆膜下生长特点。肿物呈圆形或椭圆形,5例较大者可见有小的分叶,与局部胃壁分界不清。平扫病变密度均匀和(或)不均匀,ct值为15～41hu,增强扫描密度均匀和(或)不均匀,其中轻、中度强化23例,ct值为52～75hu,明显强化10例,ct值为95～145hu，肿块实性部分增强后呈轻中度至明显不均匀强化，静脉期强化程度高于动脉期。12例良性肿瘤中最大直径为4.5cm（4.5cm×3.7cm），其中1例出现囊变，实性部分密度较均匀，增强后肿瘤呈轻到中度不均匀强化；恶性肿瘤21例，直径5cm～43cm，其中15例肿块密度不均匀，部分呈囊实性改变，增强后实性部分呈轻中度至明显不均匀强化，囊性低密度区无明显强化，其中5例肿块内伴有溃疡形成并有对比剂充盈，4例肿块内可见点状钙化，伴有大量腹水形成1例，为高度恶性间质瘤。伴有远处肝脏及淋巴结转移3例；不能确定良恶性者1例，内部可见囊变及点状钙化影，增强后呈轻度不均匀强化。
3.典型病例1 患者,男，51岁，进食哽噎二年加重一月。病理诊断：“食管下段”恶性间质瘤。
典型病例2 患者，女，76岁，上腹部不适并呕血、黑便5天。病理诊断：“胃体部”低度恶性间质瘤。
讨 论
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，gist）,一词是由mazur等[5]于1983年根据肿瘤的分化特征而提出，目前得到国内外学者的公认，已经开始应用于临床和病理诊断。是一种少见的肿瘤，占全部胃肠道肿瘤的0.1%～0.3%，胃是其好发部位，至少50%发生于胃，其中约1/2发生于胃体，发生于胃窦和贲门的间质细胞瘤各占1/4。过去多诊断为平滑肌瘤、平滑肌母细胞瘤或平滑肌肉瘤，但电镜与免疫组化表明，肿瘤内并没有平滑肌或雪旺细胞，而是由不同数量的梭形细胞和上皮样细胞组成，依据梭形细胞和上皮样细胞的比例可分为梭形细胞型、上皮样细胞型、梭形细胞和上皮样细胞混合型，在光学显微镜下与神经鞘瘤、平滑肌瘤不易区分[1～3]。临床诊断比较困难，免疫组化和电子显微镜检查目前已成为确诊gist的主要病理手段。
gist的免疫组化检查表现为cd117和（或）cd34阳性，本组病例中cd117+者25例，cd34+者21例，波形蛋白（vim）+者18例，文献报道间质瘤表达vim为100%，低于文献报道，而平滑肌源性或神经源性肿瘤不表达cd117或cd34，据此可确诊gist[6]。gist的生物学行为从良性到显著恶性不等,如何准确判断gist的良恶性一直是面临的难题之一。目前,对gist生物学行为的认识仍存有分歧, 由于较难划分良恶性,部分研究者提倡依据某些特征将gist分为高危组和低危组,如肿瘤直径≥5cm和(或)核分裂数≥2个/10hpf,复发、转移率大,视为高危组；肿瘤直径＜5cm和(或)核分裂数＜2个/10hpf,则为低危组[7]。
根据瘤体与胃肠道管壁的关系可分为4型：（1）黏膜下型：肿瘤从黏膜下向腔内生长突出，与管壁有蒂相连，本组有15例；（2）肌壁间型：肿瘤同时向腔内外生长突出，本组有8例；（3）浆膜下型：肿瘤从浆膜下向壁外生长突出，与管壁基底有蒂相连，本组有10例。肿块大多数呈膨胀性生长，为境界清楚的孤立性圆形或椭圆形肿块，偶见分叶状或多发性。肿块可出血、坏死、囊性变等，部分内部可出现点状钙化，由此可以解释ct表现密度不均匀。
gist的临床表现无特异性，常见症状包括中上腹部不适和腹部包块、呕血、便血、腹痛等。临床症状与肿瘤的大小、发生部位、肿物与胃壁的关系以及肿物良恶性有关。gist多见于老年人，40岁以前少见，中位年龄50～60岁。本组11例在49岁以上，6例在37～47岁，男女发病无明显差别，而本组中以男性居多，可能与样本数量较少有关。gst大多为恶性，本组17例中恶性者21例。恶性gist可通过血行和种植转移至肝、腹膜和肺等部位，而淋巴结转移少见。
gist的ct表现有一定的特征性：圆形或类圆形软组织密度肿块，多数境界清楚、光整，即使较大的肿块对其周围组织的浸润亦相对较轻；肿块的密度多不均匀，与内部的出血、囊变、坏死有关，可有肝、腹、肺等远处转移，本组中有2例肝脏转移及大量腹水1例。增强扫描gist实性部分呈中度至明显强化，且静脉期强化高于动脉期有助于与胃癌相鉴别，gist与胃肠道壁相连部位以外的管壁结构层次正常[8]，与外生性腺癌不同，后者肿块周围胃壁黏膜增厚。良性者,病灶直径多小于5cm,边界清楚,不侵犯邻近结构,肿块很少有坏死,多呈实体性均匀强化；恶性者,病灶边界常不清楚,多容易侵犯邻近器官甚至远处转移,肿块直径多大于5cm ,中央可见大片坏死,周边实体组织强化明显,可与肠腔相通形成气液面,但很少出现肠梗阻征象。 ct可对gist做出明确的定位诊断，定性诊断方面还需与平滑肌源性和神经源性肿瘤鉴别，因此gst的确诊最终还需依靠病理学检查，尽管如此,但ct对肿瘤定位、形态大小、良恶性判断较准确,可同时观察肿瘤周围脏器及有无转移等重要征象,是临床对肿瘤分级、设计治疗计划和估价预后所不可缺少的方法。
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发表于 2010-3-24 17:33
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