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本文收集了经病理证实的65例胃癌、14例胃间质瘤病例，与手术结果进行比对，回顾和总结了手术前CT征象，结果提示16层螺旋CT不仅能发现胃占位灶，且多期增强扫描及三维重建联合运用对胃癌及间质瘤的鉴别具有很大帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组胃肿瘤病例共79例，年龄在38～90岁，男49例，女30例，中位年龄 64岁。
1.2 方法 所有病例的CT扫描均在获得病理结果的1周内进行，检查时患者被要求空腹、低张及胃腔充盈对比剂，即患者检查前10～12 h禁食，扫描前肌内注射盐酸山莨菪碱（654-2）10 mg，20～30 min后实施扫描。扫描前由资深医师根据病情需要决定采取胃内充气（口服产气粉2包）或口服温开水1000 ml，使胃充分扩张。然后吸气后屏气对胃部进行一次性平扫及增强后多期螺旋扫描。检查采用德国西门子16层螺旋CT（Sensation 16），层厚0.75 mm，扫描速度0.5 s/360°。扫描时常规取仰卧位，对于胃内充气的患者则根据可疑病变部位及时调整扫描体位，使病变部位的胃壁充分扩张并保证其黏膜面暴露于气体中，以利于仿真内镜显示。获取感兴趣区容积扫描的原始数据后，将原始数据进行0.75 mm横断面薄层图像重建，在此基础上进行多种形式三维立体成像，主要是运用多平面重建观察病灶的形态、位置、与相邻血管及组织结构之间关系；仿真内镜及早期增强扫描观察病灶局部黏膜；最大密度重建观察病灶血供来源；于相同部位、相同扫描条件下测量病灶区平扫及增强后各期扫描时CT值，以观察病灶血供的动态变化。增强扫描时静脉注射含碘对比剂80～100 ml，团注速率根据患者身体状况而定（2～3 ml/s），增强后多期扫描在开始注射对比剂后30～40 s、55～65 s和90～100 s进行，扫描参数及图像处理方式与平扫时相同，CT值测定每个病例取三个感兴趣区，取平均值。
2 结果
本组病例均经病理证实，其中进展期胃癌65例、间质瘤14例，CT扫描病灶发现率及定位准确率100%，胃癌及胃间质瘤的定性诊断准确率分别为96.93％和92.86％，其中1例胃癌定性错误：胃体部蕈伞型癌大部分向胃腔外生长而误诊为间质瘤；1例浸润型胃癌和1例胃间质瘤仅诊断为恶性肿瘤，未予进一步定性。本组肿瘤病灶平扫时密度相仿，增强后扫描强化程度有所差异，以α=0.05正态性检验分析，对各样本均数进行了一一比较，结果显示胃癌、间质瘤在静脉早期和静脉期扫描与平扫相比均有明显强化，P均＜0.05（胃癌t值分别为15.7822和23.1186，间质瘤t值分别为5.9064和10.4915）；胃癌增强后静脉早期和静脉期强化程度明显高于间质瘤P＜0.05（t值分别为10.0216和4.907）。详见表1。 表1 79例胃肿瘤增强前后CT值
3 讨论
不同的胃肿瘤有其特殊的免疫表型及组织学特点,临床表现上尚无特异性诊断依据，确诊有赖于病理组织学，而能否早期诊断、术前临床分期是否正确直接影响到治疗方案的确定和预后的判断，因此术前诊断至关重要。
3.1 进展期胃癌在多期增强扫描中具有特征性改变 正常胃壁结构由内向外依次为黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜层，多层CT早期增强扫描对正常胃壁通常可显示2～3层，其中黏膜层和肌层分界清晰，胃黏膜于动脉期呈明显薄层强化，黏膜下层部分呈低密度，浆膜层较薄显示不清［1～3］。多种原因可导致胃壁增厚，正常人的胃壁于不同部位和状态下厚度也有所差异［4］，因此在进一步定性之前应首先判断胃壁增厚有无病理意义，扫描时必须使胃充分扩张，避免由于胃局部处于收缩状态所致胃壁增厚假象。本组检查结果及以往文献［5］提示早期胃癌于早期增强扫描时内层增厚、明显强化；进展期胃癌由于病变浸润深度不同而呈两层（累及肌层）或单层结构（累及全层，图1），局部胃壁失去多层结构或厚薄不均匀，根据这个原则Tsuda等［5］曾对59例早期胃癌和22例早期进展期胃癌进行评价，其诊断特异性为93%～100%，因此可见CT多期增强扫描能提供胃肿瘤壁内浸润的有效信息是不容置疑的，并且异常强化区域与肿瘤累及深度及范围相关。但须注意少数病例由于肿瘤生长方式较特殊而导致CT征象不典型，本组中1例术前未予进一步定性的浸润型胃癌于多期增强扫描时胃壁多层结构始终可见，显微镜下可见肿瘤细胞较分散地沿着黏膜下肌层间隙向深部浸润，此时局部胃壁各层不均匀增厚、黏膜及肌层异常强化为其主要征象（图2）。
3.2 CT血管造影对判断胃及胃周肿瘤的来源具有重要价值 部分胃肿瘤可向浆膜侧突起类似腹腔内肿块，部分可完全位于胃外仅以蒂状与胃壁相连［2］，造成定位困难。CT血管造影多期增强扫描薄层图像最大密度重建可得到类似于血管造影各期的信息，动脉期扫描可见肿块血供来源，对判断肿瘤起源具有一定帮助。本组中1例巨大胃间质瘤生长于肝左叶与胃之间，横断面平扫难以判断肿瘤来源，早期增强扫描显示肿块内可见较多扭曲的血管来源于胃左动脉（图3），多平面图像重建显示肿块左缘与胃小弯侧胃壁紧密相连，与相邻肝脏间均有微小间隙，因此鉴别难点迎刃而解。但须注意少数肿瘤可以由变异的血管供血，因此在实际工作中必须结合多平面图像重建和其他CT征象综合判断。
3.3 多期增强扫描对胃癌与其他胃肿瘤的鉴别具有重要价值 在本组病例的收集过程中，胃肿瘤最常遇见的鉴别诊断在胃癌、胃间质瘤和淋巴瘤之间。结合有关文献资料［3］和本组病例结果，胃癌的CT征象与胃黏膜相关性淋巴瘤和胃间质瘤具有一定差异，主要表现在3个方面，即早期增强扫描黏膜是否完整、胃壁内层是否增厚及异常强化；病灶强化时间及强化程度；胃周浸润情况。
3.3.1 胃癌起源于黏膜，病变早期即可出现黏膜的异常改变 早期增强扫描病变局部黏膜薄层强化征象中断，胃壁强化层厚薄不均，分层结构不清，仿真内镜可见局部黏膜紊乱，高低不平，常可见边缘向腔内隆起的溃疡，这与起源于胃壁内组织的胃间质瘤和淋巴瘤有着比较明显差别，后两者在病变早期及肿块较小时常不侵犯胃黏膜［6］，因此增强后早期扫描胃腔侧表面薄层强化的黏膜连续、完整（图4），胃镜下常仅表现为局限性隆起，活检常不易取到黏膜深层组织而难以进一步定性。当间质瘤和淋巴瘤进一步发展时黏膜面也可出现溃疡，但相对胃癌而言黏膜缺损比较局限，且常缺乏胃癌腔内溃疡的环堤高低不平、周围黏膜纠集表现。
3.3.2 本组病例检测结果提示，胃癌和间质瘤均有明显强化，强化峰值均在静脉期，但其强化程度有所差异 本组病例多期增强扫描显示胃癌病灶于静脉早期和静脉期扫描均较间质瘤明显（P＜0.05）。虽然本组胃间质瘤病例数较少，但以往Chi-Ming Lee等［7］曾对47例胃肠道间质瘤进行过总结，增强前后CT值分别为（30.41±5.01）HU和（51.80±9.24）HU（CT值增加21.39HU），与本组病例结果相仿。
3.3.3 CT增强扫描观察肿瘤胃壁浸润深度、胃周有无浸润是胃肿瘤病例术前临床分期的一个重要依据，同时对胃肿瘤鉴别诊断也具有一定提示 本组中进展期胃癌胃壁全层浸润病例伴有胃周浸润占75%，伴腹膜或大网膜转移者29.16%，胃间质瘤胃周浸润7.14%（1例），其他学者相关病例总结中［3,7］未发现胃肠道间质瘤和淋巴瘤胃周浸润和相邻血管包埋征象，由此可见胃癌周围间隙浸润明显多见其他胃肿瘤。总之，在适当的扫描前准备、扫描方法和图像处理的合理运用下，多层螺旋CT不仅能发现胃部肿块，并可通过多期增强扫描和三维成像正确诊断胃癌和胃间质瘤。 |
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发表于 2013-12-8 20:52
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