BG0001:正常CT报告书——成人颅脑

斗斗斗

引用第3楼lkc8963于2006-07-09 22:34发表的 :
个人意见：1　正常报告：脑实质内未见明显异常密度影，脑室、脑池、脑沟形态、大小、密度未见明显，中线结构居中。扫描范围内颅骨未见明显异常改变。－－－颅脑ct平扫未见明显异常。
　　　　　2　我觉得写正常报告时尽量不要写具体的阴性影像表现：如颅骨未见明显骨折，颅骨未见明显破坏或中断等，如果有增生呢，岂不是自相矛盾了？
　　　　　3　如果颅内及颅骨未见异常，仅发现头皮血肿，此时结果如何发？是”颅脑ct平扫未见明显异常，xx部头皮血肿“还是直接写“xx部头皮血肿”或“xx部头皮血肿”＋“颅骨及颅内未见明显异常”。
　　　　　4　如果外伤患者（指蛮不讲理型）当时做ct时阴性，再次复查尤其在外院时出现阳性表现，我们初次报告时应如何发报告？我发的是“颅脑ct平扫目前未见明显异常”，以绝后患。
　　　　　5　正常报告应发“颅脑ct平扫目前未见明显异常”，我就遇到一例直肠癌患者隐瞒病史来做头颅平扫，我当时发的是“颅脑ct平扫目前未见明显异常”，别说转移灶及水肿了，就是连脑积水都不明显，但是半月后mri增强扫描发现很多的小结节，事后想找我打官司，但是我说的是平扫未见异常呀，教授也说找不到紕漏。
.......

刘阿赵

我的模板是：
诸层面所示脑实质未见明显异常密度影，脑室系统大小、形态正常，脑沟裂不宽，中线结构居中。骨窗示颅骨骨质未见明显异常。
诊断：头颅CT 平扫未见明显异常。
外伤者诊断为：头颅CT 平扫未见明显异常，建议随诊。
              头颅CT 平扫未见明显异常，建议定期复查。

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脑外伤急诊较多，我们这样写：颅内未见明确急性损伤性改变，可见骨骼亦未见明显异常。必要时复查防迟发出血。

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我们写的时候一般都是这样的，比如外伤的病人，在最后结论写颅脑CT平扫未见明显异常，建议复查。关于中线结构，我们一般写中线结构无移位。

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引用第4楼翁志蓬于2006-07-10 08:52发表的  :
感谢刘主任的意见，让我又学了两招：
第一招：“尽量不要写具体的阴性影像表现”！
第二招：“颅脑ct平扫目前未见明显异常”！这里可否改成“本次颅脑ct平扫未见明显异常”？

颅脑外伤仅头皮血肿的病例，我一般下两个诊断：1、颅内未见出血征象。2、xx部头皮下血肿。
.......

颅脑ct平扫目前未见明显异常，这句我认为不太好。我们做出的诊断只是针对当前的片子做出的，有异常就是有，没有就是没有。我一般的诊断是：颅脑ct平扫未见明显异常，建议根据临床随时复查。特别是外伤患者，我必加上：根据临床随时复查。