CT5974：腹部CT，请讨论

wqs571018

以下是引用卜一在2007-1-8 21:03:00的发言：[br]十二指肠内侧壁约相当于壶腹部可见软组织密度结节影,胆总管 胆囊 肝内胆管明显扩张,考虑:胆总管末端梗阻_壶腹部癌可能性大,建议增强.

支持!期待结果!

求知若渴

dyqct

以下是引用宝天曼在2007-1-8 20:25:00的发言：[br]考虑十二指肠壶腹部癌可能性大。[br]最好作增强

胆囊积水。

清风照影来

这个病例我看完了各位老师的讨论，首先感谢各位老师的精彩点评，再者表示歉意，我的相机质量不是太好，不能给各位老师提供更好的图片。
   这个病例显示肝内胆管轻度扩张，肝外胆管扩张显著，壶腹部可软组织密度影，ct值39—43hu，守望可可西里老师指出胆囊颈部及临近处胆囊后壁可见结节状和薄片状的密度略增高影。我个人认为守望可可西里老师所指的结节影为囊外影，小薄片状影局部增厚的囊壁影。
现在存在两个诊断。一个是腹壶癌，依据是壶腹部的肿块影为软组织密度影，密度均匀，致全程胆管扩张，胆囊增大。一个是胆总管下端的结石，依据是肝内外胆管扩张不呈比例，(如果守望可可西里老师所指胆囊颈处可见小结节状的密度略增高影是正确的话)，壶腹部的肿块影密度过于规则。下午我追寻了一下病史，病人为无痛性黄疸二十天。如果为胆总管下端的结石，临床上表现应有波动性的黄疸，或是腹痛腹胀等表现，如果是腹壶癌临床表现的黄疸应该是进行性而不是这样急、重、促。        
另外再次学习了一下向医生在5961病例里所提出的意见，壶腹癌均可见胰管的扩张。所以还想再听听老师的指导

dyqct

你单位为什么不允许做增强检查？是不是怕遇到碘过敏反应，你可以选择法国产非离子型三代显或离子型台离显，非常安全，我们用了8年了没有遇到一例过敏反应。
增强有两个目的，一是可以鉴别结石与肿瘤，结石是不增强的，肿瘤可根据血供情况有不同程度的强化；二是看胆总管有无增厚强化，当然壁的增厚可以是肿瘤浸润，也可以是炎症。
此例那就ercp吧？

红樱枪

十二指肠内侧壁约相当于壶腹部可见软组织密度结节影,胆总管 胆囊 肝内胆管明显扩张,考虑:1、胆总管末端梗阻_壶腹部癌可能性大,建议增强. 2，胆囊积水。

xiaoniu

个病例前面的战友已经分析了好多，和我的意见基本一致，因此影像学表现不在赘述，从目前所给的图像和临床症状只能考虑壶腹癌可能性大，因为壶腹部看到了软组织密度阴影，至于提到“急、促”的问题，我觉得还是考虑癌肿的基础上并发炎症引发，因为我们同时觉得胆囊水肿还是存在的，不过目前我的疑问倒是如果壶腹癌成立，胰腺为什么没有变化，

拾荒者

同意xiaoniu版主的分析，跟您一样存在不能解释的地方，期待结果。

[本贴已被 拾荒者 于 2007-1-11 19:18:35 修改过]

向医生

本例临床上有黄疸，ct平扫显示肝内外胆管均明显扩张，扩张的肝内胆管走行柔和，形似软藤（软藤征),胆囊增大，十二指肠乳头部有一软组织样结节状密度增强影。诊断为低位胆道梗阻大家应该都达成了共识。但十二指肠乳头部结节到底是肿瘤还是结石还有不同的看法。

      我个人认为这个结节影应该是软组织结节而不是结石。大家看看上面那幅图，结节影的主体在十二指肠腔内，不会是嵌顿结石，因为结石仅有少部分嵌在壶腹部，随着肠道的蠕动，应该很快进入肠腔而不会一直附着在局部。当然做个增强扫描就能鉴别，因为肿瘤会有强化而结石没有。就这个病例来讲，虽然没有增强,但根据其特点我认为应该考虑为壶腹癌并低位胆道梗阻。
下面这几个壶腹癌的图像大家可以参考参考（来源于上海中山医院放射科曾蒙苏教授的资料）。

图1～3 　患者女,45 岁。乳头型小壶腹癌。图1 为ct 平扫,十二指肠乳头部未见肿块影；图2 为增强扫描动脉期,见十二指肠乳头部约1.2 cm直径的明显强化肿块影,胰钩突呈均匀的强化；图3 为较高的层面,见胰腺管(黑箭) 和胆总管(白箭) 均明显扩张　图4 　患者女,48 岁。乳头型小壶腹癌。增强门脉期扫描,见十二指肠乳头部直径1. 0 cm 明显均匀强化的肿块影(箭) 　图5 ,6 　患者女,77 岁。乳头型壶腹癌。图5 为ct 平扫,见十二指肠乳头部直径3. 3 cm 肿块影(白箭) ,并且中央有更低密度的坏死区；图6 为增强扫描动脉期,见肿块呈明显环状强化(白箭) ,而中央坏死区无强化.

[本贴已被 向医生 于 2007-1-11 15:43:51 修改过]