CT9168:肝脏CT增强邀请您来坐诊。

shuhuang2007

肝硬化，腹水，胆囊结石，慢性胰腺炎。肝右叶小肝癌可能。建议afp及mri。

xujin110

肝硬化、腹水；胆囊结石。肝右后叶小片低密度影无明显强化。考虑小肝癌可能？

向医生

这个病例除了肝硬化、腹水、胆囊结石外，肝右后叶的低密度灶还是应该考虑结节型肝癌。
肝硬化结节由于有铁质沉积的原因，一般密度较正常肝组织要高，当然也有少见表现为低密度的（由于变性与灶性坏死或脂肪变性所致）。
本例结节表现为低密度，边界不清，动脉期似有轻度强化，局部肝轮郭有外突，所以我认为是在肝硬化的基础上合并有肝癌。

arbniya

以下是引用向医生在2007-7-26 10:39:00的发言：[br]这个病例除了肝硬化、腹水、胆囊结石外，肝右后叶的低密度灶还是应该考虑结节型肝癌。[br]肝硬化结节由于有铁质沉积的原因，一般密度较正常肝组织要高，当然也有少见表现为低密度的（由于变性与灶性坏死或脂肪变性所致）。[br]本例结节表现为低密度，边界不清，动脉期似有轻度强化，局部肝轮郭有外突，所以我认为是在肝硬化的基础上合并有肝癌。

赞同！！

听蝉观竹

谢谢王靖旗的邀请讨论这个病例。

这个病例分两部分来分析：
1、是典型的门脉性肝硬化（失代偿期）的表现：肝脏表面凹凸不平、肝叶比例失调、门静脉增宽、门静脉高压、脾脏增大、腹水等；  

2、 在肝硬化基础上合并肝右叶肝细胞癌，门脉癌栓形成。表现肝右叶病灶。为什么病灶三期都是低密度？仔细观察，动脉期扫描时间晚了，实际上是在门脉早期扫描的，所以癌瘤病灶呈略低密度。静脉期及延迟期病灶低密度就不难解释了。

汪涛同志

很荣幸王大夫的邀请讨论这个病例！个人一点看法，仅供参考。

（1）常规思考：长期肝硬化腹水基础上并发肝癌是毋庸置疑的，只要是不典型的结节，首先考虑肝癌。

（2）动脉期确实有点晚，门脉的主干明显强化而分支强化不明显，可以证明，至于原因，你说是常规扫描不会有错，但极个别的也可能跟个体差异有关，这是没有办法的事情。我们不一定有责任，这是可以理解的。雷老师的分析一针见血，很透彻，动脉期的不强化很可能跟扫描时相偏晚有关。

（3）你考虑肝硬化再生结节不妥，向主任解释的很清楚，我补充一点：因为肝硬化再生结节是门脉血供，动脉期不强化门脉期是应该正常强化的，典型的延迟应该为等密度，而肝硬化坏死结节一般为小的肝脂变肝坏死，它的坏死灶非常小，多发粟粒状结节多见。

（4）撇开别的不说，假使你动脉期时相不晚，我们可以分析一下：三期强化不明显结节，在长期肝硬化的基础上首先考虑并发小肝癌这是正常的思路。再者，你在门脉期的薄层上可以发现病灶内有多发小灶样低密度影很重要，因为在肝内结节性病灶出现多发低密度小坏死灶，首先应该考虑肝癌，低血供的肝癌其生长和缺血是一个相互矛盾的过程，所以病灶内会出现多发的低密度坏死小灶。而其他三期强化不明显的结节比如说是炎性假瘤或结核瘤他们是凝固性坏死和干酪样坏死，它的坏死灶密度是均匀的，很少会出现多发低密度影。

[本贴已被 汪涛同志 于 2007-7-26 18:45:51 修改过]

[本贴已被 汪涛同志 于 2007-7-26 18:50:58 修改过]

国王

不除外肝癌.建议afp,肝硬化、腹水；胆囊结石

sdqzwyx

肝内小结节病变诊断定性非常困难，强化不明显的小病灶，我首先想到几种：肝炎性假瘤、淋巴瘤、转移瘤、肝癌。
    1   肝炎性假瘤：由于肝炎性假瘤主要是由门静脉供血，所以增强扫描动脉期病灶多不强化，门脉期强化，炎性假瘤在炎症变化过程中，瘤体短期可使影像学表现多样化，病灶无强化、病灶不均匀强化（周边环形强化，中心为低密度）。但病人多症状较轻，一般没有肝硬化病史。
    2   肝内淋巴瘤也可以三期强化不明显，一般为全身性病变，合并肝脾肿大。
    3   肝内转移瘤：强化方式多种多样，可以有乏血供者，强化不明显，要有原发灶。
    4   小肝癌：一些特殊类型的小肝癌，可以双期扫描密度均低于肝，肿瘤内血供缺乏，瘤内有时可见更低密度，为缺血坏死及纤维组织或脂变。
   假如此病人没有肝硬化、腹水的基础，这几种病都可以考虑，就像大家分析的，在长期肝硬化的基础上首先考虑并发小肝癌还是是正常的思路，首先建议afp检查，必要时可以穿刺活检。

zyx168

肝硬化、腹水；胆囊结石。肝右后叶小片低密度影无明显强化。考虑小肝癌可能？

听蝉观竹

小肝癌的几种表现

1、平扫为低密度，动脉期呈高密度，但低于同层主动脉密度，门静脉期则降到低于正常肝的密度，反应出“快进快出”的特点。





2 动脉期肿瘤强化密度高于肝，且接近同层主动脉密度，门静脉期肿瘤密度迅速降到低于肝。




3 动脉期肿瘤边缘呈高密度环形强化，环形强化的特点：强化环不完整或厚薄不均，环壁附近可出现小结节状强化，门静脉期强化环及壁结节的密度降到等密度或低密度。
环形强化产生的病理基础是（1）瘤灶边缘部的血管多于病灶中央部的血管。（2）瘤灶中央部坏死或缺血。






4 平扫及动、门双期肿瘤密度均低于肝，呈“三低”表现，本类小肝癌动脉期及门静脉期不强化或只有程度较轻的强化，但其密度均低于肝。其病理基础是瘤内血供缺少，且瘤内存在小的缺血坏死灶，ct上常以瘤小而密度更低区多而细小为其特征。





5 平扫及门静脉期均呈等密度的小肝ca，此类多数分化较好，其癌细胞密度与正常肝细胞接近，动脉期强化密度高于肝但低于同层主动脉密度，门静脉期多降到等密度而不会降到低于肝密度，本类小肝癌一定要延时扫描（3-5分钟），待病灶低于肝密度方可作出诊断。





6 平扫为低密度，动脉期强化密度高于肝而低于同层主动脉密度，门静脉期呈等密度的小肝ca。此类一定要延时扫描3—5分钟，病灶降到低于肝密度时才能诊断小肝ca。原因可能是病人血液循环时间上的个体差异所致。






7 动、门静脉双期都呈等密度的小肝ca，平扫为明确的低密度灶。原因可能是这类小肝ca瘤体内存在肝动脉和门静脉双重血供，动脉期时不含碘的门静脉血流入瘤体，稀释了瘤体内含碘的肝动脉血的浓度；门静脉期瘤内含碘的动脉血浓度下降，此时含碘的门静脉血注入瘤体，因此动、门脉双期均呈等密度。此时一定要做延时扫描（3—5分钟），病灶呈低密度时，再结合临床作出诊断





8 平扫和动脉期均呈等密度的小肝ca，门静脉期才显示为低密度病灶。原因可能是瘤体较小且癌细胞分化较好，同时肝动脉血供又不太丰富。





9 动脉期呈等密度强化的小肝ca，平扫时呈低密度病灶，动脉期呈全瘤范围内或部分等密度强化，而门静脉期瘤灶密度降到低于肝的密度。原因可能是肿瘤肝动脉血供不够多，故动脉期肿瘤不表现为高密度而呈等密度；门静脉期由于瘤体内无门静脉血供使肿瘤密度呈低于肝的密度。




10 动脉期呈小结节状强化的小肝ca，由于瘤体内局部缺血、坏死，使动脉期缺血的瘤体部分不强化呈低密度，而无缺血的部分瘤体则呈小结节状强化。此类应与动脉期边缘呈结节状强化的小肝海绵状血管瘤鉴别，要点是：动脉期结节状强化的小肝癌门静脉期迅速降至低密度，呈“快进快出”特点；血管瘤门静脉期时不会降为低密度，而继续保持高于肝的密度。




11 门静脉期呈中心性斑点状强化的小肝ca，平扫为低密度，动脉期时呈全瘤范围强化，但瘤体中心出现一个中心性斑点状无强化区，门静脉期全瘤<