肝间叶性错构瘤（mesenchymal hamartoma of the liver，mhl）为罕见的肝脏良性肿瘤，发病年龄通常为2周岁以内，亦有成人病例[ 1～2]。由于本病罕见，对其认识不够，临床容易误诊，现将我院2002年6月— 2006年12月收治的2例患儿临床资料结合国内外文献报道进行回顾性分析，以增强对mhl的认识、减少误诊、提高临床诊疗水平。
1 临床资料
2002年6月—2006年12月我院共收治2例mhl患儿，术前均未明确诊断，术后经病理确诊。
例1，男，年龄13个月。因腹部膨隆13个月，b超发现“腹膜后巨大混合性肿块”，以“腹膜后肿瘤”于2002年6月22日入院。查体：腹部高度膨隆，右上腹可触及一实性肿块，大小约15 cm×14 cm，质硬，边界尚清，活动度差，无压痛，脾肋下未触及。辅助检查：（1）腹部彩超：肝脏与右肾之间可见一大小为14.80 cm×15.08 cm×16.10 cm 巨大肿块，包膜完整，形态不规则。肿块内回声强弱不均，内见4.80 cm×5.30 cm 大小光斑样回声，其余为低弱回声。肝脏受压向上、向左移位，右肾向后侧方受压，余未见异常。
提示：腹膜后巨大混合性肿块，考虑来自右肾上腺区。（2）上腹部mri所见：右侧腹腔巨大团块状软组织影，边界尚清，大小约12.4 cm×9.7 cm×11.5 cm，其内信号欠均匀，呈混合稍长t1长t2信号改变，并可见略短t1短t2信号影，病灶与肝脏分界欠清，右肾受压上移，肝左叶明显增大。余未见明显异常。诊断：右侧腹腔内占位，考虑肿瘤（来源于腹膜后或肝脏）。（3）ect肾小球滤过率gfr测定结果：右肾占位性病变，功能基本正常。左肾未见异常。实验室检查：ast：93 u/l，ggt：136 u/l，tg：4.2 mmol/l，24 h 尿香草扁桃酸(vma)测定值及其他检查项目未见异常。术前诊断为腹膜后肿瘤（肾母细胞瘤？）。
例2，男，年龄25 d。因发现腹部肿块24 d，于2006年12月19日入院。查体：腹部膨隆，左上腹可触及一实性肿块，大小约7cm×8cm，质稍硬，边界清，无触痛，可随呼吸上下移动，余未见异常。辅助检查：（1）上腹部mri提示：腹腔巨大占位，位于肝胃胰之间，大小约6.2 cm×7.8 cm，考虑良性肿瘤（畸胎瘤可能性大，血管瘤不排除）。（2）腹部彩超：上腹部一以实性为主混合性回声区，与肝左叶关系密切，范围约83.8 mm×95.4 mm×59.5 mm，边界清，内部呈条状、网状改变，并可见肝动脉分支血流。印象：（1）上腹部混合性包块，考虑来自肝左外叶：血管瘤？肝母细胞瘤？（2）腹膜后肿块不排除。实验室检查：血清甲胎蛋白（afp）1 025 μg/l； alt 22 u/l， ast 37 u/l， ggt 460 u/l，α羟丁酸脱氢酶454 u/l， ld 757 u/l；antihbc（＋），antihbs（＋）。术前诊断为腹腔肿瘤（①肝错构瘤？②肝血管瘤？③肝母细胞瘤？）。
2 结果
例1行右肋弓下弧形切口剖腹探查术，术中发现：肝右叶下方一约16 cm×10 cm×8 cm 大小的肿瘤，外生性生长，表面光滑，包膜完整，质地较硬，与周边分界较清，内含黄色胶冻样黏液，余未见异常。术中冰冻诊断：肝脏肿瘤（待石蜡切片定性），遂行肿块在内的肝右后叶切除术。术后病理诊断：mhl伴肝门淋巴结反应性增生。例2行腹正中切口剖腹探查术，术中见：左肝外叶一约11 cm×9 cm×7 cm 大小的肿瘤，表面光滑，包膜完整，质地中等，与肝组织粘连较紧，与大网膜亦有部分粘连，余未见异常。术中冷冻诊断：mhl。遂行左肝外叶切除术。术后病理诊断：mhl伴血肿形成。术后第4、12日复查，afp迅速降至505.0 μg/l 与340.9 μg/l，术后半年再次复查降至正常水平。两例肿瘤分别重约2 500 g，1 500 g；肿瘤切面呈多囊性，内含淡黄色胶冻样液体。患者术后均恢复良好，顺利出院，随访至今均未见复发。
3 讨论
mhl为仅次于肝血管瘤的肝脏良性肿瘤，1903年maresch首次报道，之后，1956年edmonson正式提出“mesenchymal hamartoma”这个病名[3]。
3.1 发病率与发病年龄 mhl约55%出现在1岁以内小儿，约85%发生在2岁以内[4]。小儿mhl 占小儿肝脏良性肿瘤的18%～29%，约为原发性肝肿瘤的5%～8%，男比女略高[2]。2003年brkic等统计mhl病例数目发现，所有英文文献报道尚不足200例[5]；关于成人病例的报道，2005年有学者统计1979— 2003年间仅有15例，年龄在19～69岁。
3.2 发病机制 目前，其发病机制尚不完全清楚。最初edmonson认为该病是由胚胎间质发育异常所致，后来极少数学者支持这一观点[6]，而多数学者认为胆管畸形引起小胆管囊样扩张，加之血管内膜纤维化引起血液循环的障碍，使肿瘤内液体潴留，才是发病原因[7]。最近的研究表明，mhl存在染色体19 q13.4位点的异位[8]，极少情况下可发生恶变[9～10]，流式细胞术测定dna出现非整倍性[11]等特点，证实mhl为真性肿瘤。rajaram 等[12]最新报道指出：mhl存在发展成未分化型肝胚胎性肉瘤的可能，来源于mhl的未分化型胚胎性肉瘤经常存在19 q13.4位点重排，包括t(11；19)(q13；q13.4)间的易位。11 q13处的断裂点位于malat1基因（也称alpha），19 q13.4的断裂点见于mhlb1位点（即mhl断裂点1）。cajaiba等[13]发现beckwithwiedemann 综合征与mhl、肝母细胞瘤等肿瘤有关。
3.3 临床特点 mhl早期多无任何症状，仅当肿瘤逐渐长大时（有时可迅速生长）可发现腹围增大或在上腹部扪及无痛性肿块，并可随呼吸上下移动。少数因肿瘤压迫邻近脏器，可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹泻或便秘、体重减轻等症状，极少数出现心力衰竭、呼吸障碍、黄疸等并发症[4]，甚至危及生命[7]，也有联合免疫缺陷性水肿发生的报道[4]。mhl可发生在肝脏任何部位，75%在肝右叶，可累及双叶的比例不足5%[4]，多为单发，偶见多发[14]。肿块突出肝的表面或带蒂，多呈球形或卵圆形，表面高低不平，可有包膜，有时与周围组织界限不清，也可有卫星病灶。切面多为囊实性，囊腔常为多个，大小不等，小至肉眼不能分辨，大到直径10 cm 以上。囊液澄清、黄色或胶冻状。实性部分为白色纤维组织或黄色黏液样组织，也可为黄褐色质韧的组织。47%的mhl可为实性肿瘤[3]，本组例2即为实性mhl。多数瘤体较大，多可与儿头等大，甚至直径可达40 cm，重量常超过1 000 g。本组例1肿瘤大小为16 cm×10 cm×8 cm、重约2 500 g，也属较大mhl。
3.4 诊断 mhl在小儿主要应与肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、畸胎瘤、肝海绵状血管瘤等进行鉴别，在成人易误诊为原发性肝癌。
3.4.1 影像学检查 ct或mri平扫时，肿瘤可呈分房性低密度囊性肿块，边界清晰，间隔可强化，囊内壁及间隔一般光滑整齐；也可表现为实性为主的肿块，内含多个小囊肿，增强扫描时肿块的实性部分有强化，而囊腔无强化。超声检查通常呈现多房性囊实性混合回声。由于本病罕见，对其认识相对不足，影像学检查确诊较为困难，要求医生不仅具有较为丰富的本专业知识经验，还要熟悉其病理背景知识[15]。本组例1超声及mri检查提示右肾受压移位，致使误诊为腹膜后肿瘤；例2也由于本病罕见，认识相对不足，影像学检查未能确诊。但有文献报道，影像学检查均能发现胎儿或出生后患者mhl，且对手术具有一定指导意义[14]。另外，血管造影、核素扫描等检查也有助于诊断。
3.4.2 实验室检查 肝功能指标多在正常范围，afp少数可出现阳性，其他肿瘤标志物多为阴性。但ito等[16]报道了7例该病的日本患者中有5例患者afp定量检验结果在3 200 μg/l 到 6 000 μg/l 之间，呈高表达。2007年最新报道1例血清afp高达1 060 000 mg/l的mhl患者[13]。chang等[3]指出afp升高与mhl肿瘤本身的性质相关，afp升高多出现在实性为主的mhl患者中，在以囊性为主的mhl患者中较少出现。本组例2 患儿术前afp高达1 025μg/l，术后第4、12日复查，afp迅速降至505.0 μg/l 与 340.9 μg/l，术后半年降至正常水平。也表明该病本身会导致afp显著升高，特别是实性为主的mhl患者更容易出现afp高表达。
3.4.3 病理组织学特点 组织成分主要为含有丰富血管的成熟结缔组织混以拉长的分支状胆管，低倍镜下表现类似于乳腺纤维腺瘤，超微结构上细胞呈间叶性纤维母细胞样表现。术前肝穿刺细胞学检查，由于存在一定风险，且取材有限，观察范围较小，不能完全确诊，因此笔者不建议进行。术中冷冻检查，虽然取材亦有局限性，但相对安全，有助于鉴别肿瘤性质，指导手术方式的采用。值得强调的是，由于冷冻制片的特殊条件影响以及对该病认识的相对不足，加上该病罕见，有时冷冻检查也不能完全确诊，仍需术后组织病理检查。本组例1术中冷冻切片检查未能做出定性诊断。
3.5 治疗 手术切除是目前最好的治疗方法，通常根据肿瘤大小、数目、位置、包膜是否完整及有无肝硬化等情况选择具体术式。包膜完整、界限清楚者可选肿瘤局部切除术，但切除边缘应不含肿瘤。多数情况下肿瘤虽有包膜，但往往与肝组织粘连较紧，而行肿瘤在内的规则性肝切除术，包括肝叶切除术或肝段切除术等。肿瘤巨大者，可先行囊肿引流，使肿物体积明显缩小以降低手术操作的难度。肿瘤数目较多或定性困难，也有分次切除者[14]。对于肿瘤较大、症状明显、怀疑有恶变的患者，可以术中行冷冻检查以鉴别肿瘤性质，指导选择手术方式。若冷冻检查确诊为恶性或无法定性者，以行规则性肝切除术为妥；若确诊为mhl，则再根据肿瘤大小、数目、位置等情况决定具体术式。本组例1术前诊断为腹膜后肿瘤（肾母细胞瘤？），术中冷冻检查未能定性；例2术中冷冻检查确诊为mhl，但考虑肿瘤较大且与肝脏粘连较紧，故均行肝叶切除术。另一方面，因为mhl存在恶变的可能，笔者也主张对于术中冷冻确诊mhl患者首选规则性肝切除术。
手术方式有开放式手术和腹腔镜手术两种，但绝大多数文献报道采用开放手术。开放手术可选肋弓下切口或其他腹部切口。关于腹腔镜手术治疗mhl，horiuchi等[ 17]报道1例出生9 d 的mhl女婴患者，肿瘤位于肝右叶，大小为6.5 cm×4.3 cm×4.0 cm，采用腹腔镜穿刺活检术及肿瘤开窗术治疗，术后恢复良好，随访4年未见复发。yoon等[18]报道对一肿瘤大小为8 cm×8 cm 大小的5岁女童mhl患者，实施全腹腔镜肝左叶切除术，手术耗时150 min，失血约100 ml，术后第11天痊愈出院，随访10个月未见复发。术后病理表明肿瘤切除完整彻底，并指出腹腔镜手术在小儿外科肝脏疾病中是可行与安全的。笔者认为，腹腔镜肝切除术虽然在成人肝病中得到了较为广泛而成熟的应用，但是在小儿外科中的应用还需要进一步的探索与尝试。
手术完整切除者，预后多良好。偶有局部复发[19]和围术期并发症导致死亡[4]的病例报道，因此术中要细心操作，多行钝性分离，既要彻底切除肿瘤，又要防止或积极处理大出血、感染等并发症。另外，mhl极个别情况下也可恶变为未分化型胚胎性肉瘤或血管肉瘤[9～10]，故宜及早手术治疗，且术后要长期随访。有学者考虑到手术存在死亡风险且切除后仍有复发可能，而主张对无症状的患者进行肝动脉栓塞等非手术治疗。narasimhan等[20]报道了一采用非手术治疗方法成功使肿瘤消退并发生钙化的6个月男婴病例，指出mhl多半可非手术治疗获得痊愈。笔者认为，mhl存在恶变的可能，还可同时伴有其他恶性肿瘤出现，非手术治疗或肿瘤抽吸术、引流术或袋形缝合术等均应在无法进行手术切除之后再予以考虑，规则性肝切除术才是首选治疗方法。 |
发表于 2010-4-5 04:19
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