CT13020:头部病例

影像孺子牛

支持7楼翁站长发表高见.

wanghuiyellf

资料好病历,病人好可怜.

qiuleiyu

支持；毒血症所致缺血缺氧性脑病可能大，不除外静脉窦血栓形成。建议mrv。

随光逐影

病例资料全，患者好可怜；本人来学习，恭听大家言。

dyqct

以下是引用卜一在2008-4-23 5:18:00的发言：[br]脑实质改变是践行性 对称性的改变，而且局限在皮质与基底节，脑白质一直很少受累。只有严重的急性“缺血缺氧改变”才能解释，而该患者临床表现是践行性的慢性过程，因此更支持：血源性感染中毒的脑内改变！

支持！

jinguoji

支持中毒性脑病与缺血缺氧所致。

zsl6918

此病人愈后不会太好，不出意外的话，应该会长时间呈昏迷状态（植物人）

l00llg

此段引用丁香园一位老师的分析很好，供大家参考，在中山医附一老师们会诊意见和此诊断接近！
很精彩.也很难的病例,期待高手发言
根据病史,考虑和阑尾炎及手术有关
可能的诊断
1.静脉窦血栓引起的静脉性梗死
2.多个小脓栓引起的早期脓肿.栓塞(无发热,不支持)
3.少见细菌(霉菌)引起的脑内感染
4.低颅压综合症
5.缺血缺氧性脑病(借用楼上的意见)
5.代谢原因(无病史,不支持)
个人认为可能的诊断为
静脉窦血栓引起,不除外低颅压改变(见过很少病例)

听蝉观竹

对这个谈一点个人的思考：
这个病例看起来病情复杂，但归纳一下有几个特点：
1、有明显的体内感染病灶-----阑尾化脓穿孔，行阑尾切除并在腹腔内抽出约1000ml脓液；
2、手术后数天即出现神经症状和体征并很快昏迷，说明病情发展较快而不是缓慢起病；
3、腰穿脑脊液正常；
4、ct变化快，ct表现以广泛病变为主，并无脓肿出现腰穿脑脊液正常；。

矛盾的焦点：第一对矛盾：明确的感染病史和感染灶，而腰穿脑脊液正常，ct表现以广泛病变为主，
并无脓肿出现腰穿脑脊液正常；第二对矛盾：ct表现广泛低密度病变影像上更像缺氧表现，而没有病史。

我认为矛盾是表面的，一旦认识透了即可解释。
我的思路：原发灶在腹部阑尾脓肿------手术后原发部位的感染得到控制-------没有出现
全身发热等症状------但是菌血症可以导致颅内静脉窦血栓------出现神经症状。

支持点：1、直接征象：16日ct出现直窦内充盈缺损；
        2、间接征象：累及全部或部分相应引流区，包括基底节、周围白质和皮质，提示为静脉
栓塞后导致脑组织水肿。





总结------该病例应该诊断为脑静脉窦血栓


[综述]
脑静脉窦血栓

ct的临床应用使脑静脉窦血栓的诊断准确性有较大幅度提高。ct平扫或增强扫描，可显示对脑静脉
血栓有诊断意义的征像。这些征像已有较多的研究报道，并得到确定(见表1)。在ct上，脑静脉窦血
栓的主要表现可分为直接和间接征像两部分。

1　脑静脉血栓直接征像

　　脑静脉血栓直接征像是指能直接反映静脉窦内血栓的征像，包括：束带征(cord sign)；高密度
三角征(dense triangle)；和delta征或空三角征(empty triangle sign)。
1.1 　束带征　这一征像在ct平扫可看到，是皮层静脉匐行的高密度血栓影像。此征像阳性提示为
新鲜皮层静脉血栓，但是此征像很少见到。rao等报道的31个病例，仅2例有此征像；bousser等
116例的报道中，仅1例发现。我们报道的一组7例原发性脑静脉窦血栓患者，其中1例ct平扫可见
束带征，病变的 ct值为82.5 hu，周围片状低密度，大脑镰移位，增强后见脑回状强化，以占位
病变行手术治疗。术中见左大脑中静脉内广泛血栓阻塞，血管变硬发黄，周围组织液化、坏死，证
实为大脑皮层表面静脉的血栓形成。相似的自发性高密度征像在横窦，以及深静脉系统的大脑内静
脉和galen静脉也可以看到，提示这些部位的血栓形成。
1.2 　高密度三角征　这一征像也是在平扫ct图像上即可显示，提示为上矢状窦后部的新鲜血栓形
成，出现率不足2%。表现为三角形的高密度，这与正常情况下稍高密度的上矢状窦和窦汇难以区别。
异常高密度也可见于其它静脉窦，例如横窦和直窦，但确定这一征像应该谨慎，因为静脉窦可以自
发性呈高密度，尤其在儿童或脱水的病人。
　　束带征和高密度三角征均为ct平扫征像，实质上都是由静脉(窦)内血栓呈高密度直接显影所致。
束带征提示大脑皮层表面静脉内血栓，而高密度三角征一般指上矢状窦的血栓，因而，此两种征像
也可归为同一类，为静脉窦血栓不同部位的表现。ct平扫显示静脉窦、脑表面和深部静脉内血栓的
高密度灶，常在血栓形成后1～2周出现，ct值为50～90hu，代表新鲜血栓。这些脑静脉(窦)内血
栓形态可多种多样，这取决于ct扫描层面方位和病变血管之间的关系，在与血栓垂直的层面上显示
最清楚，为圆点或三角状；在平行层面上则呈条带状。
1.3　delta征(或空三角征)　这一征像由 buonanno等于1978年首次描述。见于增强扫描时，表现
为三角形的硬膜静脉窦断面上，硬膜窦壁强化呈高密度与腔内低密度血栓形成对比，类似于希腊字
母“δ”，故此得名。这一征像在横断面ct扫描常见于上矢状窦的后三分之一处，冠状面ct扫描见
于顶部上矢状窦。其形成机理是由于静脉窦闭塞，造影剂通过硬膜窦的侧支吻合、未完全闭塞的静
脉及增生的毛细血管进入血栓周围的窦隙，同时，由于构成窦壁硬脑膜充血强化，形成了边缘强化
的基础。
　　 delta征是ct诊断脑静脉窦血栓最佳和最常见的直接征像，文献报道的阳性率约为35%。然而，
其出现率变化很大，主要取决于血栓的部位、ct扫描的时间以及检查时应用的技术参数的选择。
rao等报道病例中阳性率达72%；而在出现有脑静脉血栓相应症状的病人中，排除其它病变时，行
ct扫描仅有15% ～20%出现本征像。血栓不累及上矢状窦的后部或ct检查较早(发病前5天)或较
晚(发病后2个月)此征像常不出现。另一方面，对脑静脉窦血栓的临床和影像表现的认识程度，也是
影响确定本征的重要因素。如果未能从临床表现上及时地想到本病的可能，ct扫描则通常按常规方
法实施，易造成此征像的漏诊。当临床怀疑脑静脉窦血栓时，则会有意识寻找此征像，例如行冠状
位和薄层扫描、多窗宽和窗位观察、以及连续多平面矫正等，这些都能提高对delta征的显示。
　　国内赵翔伟等报道的一组围产期脑静脉窦血栓的患者，8例行增强扫描，其中3

dr.yang

学习了。