V0502:疑难片，请高手出招

jw-830

右肺上叶可见大片状密度增高影内可见含气支气管的走行边界欠清晰其周围见点、结节及云絮状影，增强显示较明显强化，考虑支气管内膜结合 继发感染可能，继续抗炎抗结合治疗后复查

wuxin7374

影像是像结核。但右肺结核这么重，而且跨叶的应该是播散。左肺是不是太干净了。

fumaogui

结核应没有错的，只是治疗效果不好而已。

fanshl

有病理结果了，但是还需要大家再分析分析。

zsl6918

回过头仔细看了看,右肺上叶中心性肺癌不能除外啊,.1,肺门区可见不规则肿物影.2,最重要的是右肺上叶的肺动脉受侵,此为诊断的关键.

fanshl

仔细看过大家的分析，都很深刻，尤其是雪狼141战友，不仅提到真菌，而且直击主题，隐球菌感染，说明他对本病的深刻认识。本例的确是一个肺隐球菌感染，经过肺穿刺活检证实，遗憾的是患者未在我院进行，所以，不能得到病理图片上传。但是大多数战友还是抱着结核和肿瘤不放。这一方面可能是大家感觉患者不具备真菌感染的条件；其次是病史简单，没有给大家提供更多的临床信息；第三，确实本例的很多表现酷似肺结核和肺泡癌。尤其是ppd强阳性和肺部病变的巧合，使大家无法不考虑这一疾病的可能性。的确，肺的隐球菌感染极易和这些疾病相混淆，加之以肺隐球菌病发病率不高，临床和影像表现又没有特征性或特征性不强，出现这样的情况也很自然。
但是，肺隐球菌对免疫功能低下病人或正常人均可致病[注]，免疫功能完善者,在肺内形成肉芽肿,病灶内可有干酪样坏死,并形成小空洞。免疫功能抑制者,在病原体周围发生炎症反应,肺泡实变。免疫功能低下病人,多为肺内播散病灶,表现为广泛肺泡实变影。本例患者增强是强化，应该考虑到病变的增殖性，但是，本例右肺的多发肺泡结节影，又不得不考虑肺内的播散。出现这样复杂的病变，说明患者感染隐球菌已经有些时日，出现这样复杂的病灶，也说明了病变发展的必然。应该说，患者初始的免疫功能还是好的，因此病变形成增殖灶，增强强化；但是由于真菌的持续感染，使患者的免疫力不断下降，最后导致免疫抑制甚至降低，出现肺内播散、广泛的肺泡实变。
至于ppd强阳性，只能说明患者曾经感染结核菌。大家在讨论分析时也曾注意到，患者在抗痨治疗时病变似乎加重了，肺结核固然两个月的治疗效果不会有大的改善，但是难道就可以进一步发展么？而且，胸腔没有积液，这是结核常出现的影像学表现而又恰恰是肺真菌很少出现的表现。至于肺泡癌，患者年龄不大，而且肺门和纵隔未见淋巴结，这些，不能不说是疑点，既然是疑点，那么考虑隐球菌病就在情理之中。

注 许祖梅,陈国章. 肺隐球菌病的ct表现. 福建医药杂志, 2000, 22(2) : 127.

zzpcon

[quote]以下是引用judy160954在2008-10-18 17:01:00的发言：[br]本病从肺部表现来看,应该是炎性病变，有很多象结核的肉芽肿结节。结核菌素试验强阳性，但是抗tb治疗无效，这让人想起种近来报道比较多的非结核分枝杆菌（ｎｔｍ）感染。[br]结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的非结核分枝杆菌（ｎｔｍ）引起的疾病称为非结核分枝杆菌病，可累及淋巴结、皮肤、软组织和肺。非结核分枝杆菌感染肺脏，引起肺部病变称为非结核分枝杆菌肺病。[br]临床上对结核和非结核分枝杆菌肺病很难作出鉴别诊断，因为这两种疾病在发病、临床表现、影像学、涂片和培养、结核菌素试验、病理学检查等方面均十分相似，故只能从标本中分离出分枝杆菌，作菌型鉴定，才能确诊为ｎｔｍ病。[br]治 疗：  越来越多研究表明，多数传统抗痨药对ｎｔｍ很少或没有活性。

ZHANGZHONGSHOU

很多肺结核患者可以并发霉菌感染，比率很高，请注意！

yxwsd

好片。确实易误诊，谢谢斑竹精彩发言。

ruoyuli

不敢发言，拿不准，学习了，谢谢！