楼主在这个病例中没有交待一个重要病史:长期服用胺碘酮药物史,所以大家均没有想到药物性肺损害的诊断.本来药物性肺损害在影像学上的表现并不具有特征性。就本例来看，结合病史、影像表现及治疗结果综合分析，药物性肺损害的诊断是成立的。现就药物性肺损害与大家一起来讨论一下：
1 、药物性肺损害的概念及组织病理学改变
药物性肺损害是指药物的不良反应(adr) 对呼吸系统的损害作用。药物性肺损害表现多种多样,但常将间质性肺炎、过敏性肺炎、嗜酸粒细胞性肺炎以及机化性肺炎等称为药物性肺炎,是最常见的药物所致的医源性疾病 。药物性肺损害的发病机制分为直接损害肺组织的细胞损害和过敏或免疫反应引起的过敏性损害两大类。细胞损害系药物作用直接损害肺泡上皮细胞、气管上皮细胞和毛细血管上皮而发生炎症,进而肺泡及肺间质组织炎症慢性纤维组织增生逐渐演变为肺间质纤维化。这种细胞毒性损害常见于抗癌药、免疫抑制剂和干扰素等。而过敏性损害则是免疫细胞激活所引起的抗原抗体反应。药物作为抗原或半抗原物质引起肌体组织发生ⅰ、ⅲ和ⅳ型变态反应。引起过敏性损害的药物种类繁多,其中以抗感染药及解热镇痛药最常见 。
药物性肺炎的病变可累及包括气道、肺泡、肺血管和胸膜在内的整个肺脏。其中最多见、最重要的是肺泡病变、过敏性肺炎、间质性肺炎和嗜酸粒细胞肺疾病中的药物性肺炎。而间质性肺炎中最多见的是普通性间质性肺炎(uip) 、非特异性间质性肺炎(nsip) 、剥脱性间质性肺炎(dip) 、机化性肺炎(op) 和弥漫性肺泡损害(dad) 等。很多药物可以有相同的病理改变,而同一种药物在不同的个体及不同的参与因素作用下,其肺损害的病理改变形式和程度也可以是完全不同的。大多数细胞毒性药物引起肺部病变与给药总量有关,但若与胸部放射治疗和其它细胞毒性药物联合应用则可明显加重对肺的损伤作用。一组文献报导,博莱霉素合并胸部放射治疗,10 %病例死于肺部病变；有4 例卡氮芥联合纵隔放射治疗发生肺部毒性反应,丝裂霉素亦有类似报导。博莱霉素与环磷酰胺合用即使小剂量的博莱霉素也有1/ 4 病例发生肺部病变,曾有10 例在卡氮芥治疗中发生肺部病变,其中9 例合用环磷酰胺7例死于肺的毒性反应；丝裂霉素与5 - 氟脲嘧啶合用亦可能加重肺的毒性反应 。
2、药物性肺损害的影像学表现
有作者将肺损害分为肺血管损害型、肺水肿型、支气管痉挛型、胸水型、纵隔增大型、肺泡换气障碍型、狼疮肺炎型、间质肺炎型、肺嗜酸粒细胞浸润型等多种类型 。根据药物性肺损害的不同病理改变,反映在影像学上的表现也多种多样。一般以双侧分布的斑片状或弥漫性浸润影或磨玻璃影最常见,但当一侧肺部既往存在破坏性疾病或因手术、放射性损伤时则对侧肺阴影明显,这是药物性肺损害的特点。原因是对侧肺血流丰富而易致药物性损害 。间质性肺炎的典型ct表现为病变呈多发斑片状模糊影或磨玻璃影,部分呈节段片状,主要分布于中、下肺野的中、外带。往往伴有支气管血管束增粗,支气管壁增厚,胸膜面粗糙及胸膜下线状和网状影,磨玻璃影内可见充气支气管征。慢性病例胸膜下可见细小蜂窝影,代表细支气管扩张。各型间质性肺炎在影象上不易区别。间质纤维化的影象表现与间质性肺炎多有重叠,只是磨玻璃影相对较少而纤维化改变和支气管扩张更加显著。第二种比较常见的肺损害为细支气管炎伴机化性肺炎(boop) ,有作者将其列入间质性肺炎范畴内。其主要的病理改变是在细支气管和肺泡管内存在肉芽组织息肉并累及周围的肺泡。影象学上表现为双侧分布的斑片状实变影或磨玻璃影,多位于肺周围胸膜下区,病灶内可见充气支气管征,支气管壁增厚。也可出现3～5mm 的结节影,边缘模糊沿支气管血管束分布。同时伴有马赛克样灌注和空气潴留征 。嗜酸性粒细胞肺炎临床上有急、慢性之分,病理上前者主要为伴有嗜酸性细胞浸润的间质水肿,无肺泡实变；后者肺泡内有嗜酸性细胞和组织细胞渗出,嗜酸性细胞间质浸润。ct 上急性嗜酸性粒细胞肺炎表现为多发磨玻璃影和小结节影,多在肺周围沿支气管血管束分布；慢性嗜酸性粒细胞肺炎表现为多发肺实变影或磨玻璃影,以中、上肺野多见。过敏性肺炎是机体对药物产生某种过敏反应导致特征性的肺泡间隔的单核细胞浸润、脆弱的肉芽肿形成等病理学特征改变。影像表现多种多样,既可以是肺泡病变为主,也可以是间质性病变为主,ct 上呈多发磨玻璃影、实变影或小结节。但更多表现为两侧分布的磨玻璃影混合小叶中心结节。ct 表现不典型的肺栓塞及肺梗塞需与肺内炎症等鉴别,多数情况下增强扫描是必要的,薄层扫描行mpr 重建或cta 可以观察到4 级肺动脉分支水平,临床症状及实验室检查也具有重要的参考价值。药物性肺水肿往往是急性过敏性肺损害,严重时出现呼吸系统的生理紊乱,即成人呼吸窘迫综合征(ards) 或休克肺。ct 多数表现为两肺弥漫的片状实变或磨玻璃影以髓质分布为主。与其它非心源性肺水肿的影象表现无明显区别。
3、不同药物损害与影像表现类型的相关性
大多数抗癌药尤其是细胞毒性药物如博莱霉素、氨甲喋呤、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新硷、马利兰等主要引起肺间质的病变,最常见的是间质性肺炎、肺间质纤维化和闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(boop) 等。其中以博莱霉素所致发病率最高,可达40 % 。samantha 等将抗癌药引起的肺损害分为4 种类型:间质性肺炎和间质性纤维化、过敏性肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ards) 和boop[1 ] 。有些抗感染药、解热止痛药主要引起哮喘发作；不恰当的使用利尿脱水药如氢氯噻嗪、甘露醇等可引起非心源性肺水肿；抗心律失常药乙胺碘呋酮引起肺毒性反应的发生率可达5 %～10 % ,其中主要是非心源性肺水肿。有报道提出,因为乙胺碘呋酮含有碘离子,故其肺内阴影密度普遍较高是其特点之一,ct 值可达82～174hu。药物性肺损害中肺栓塞、肺梗死的报道较少,根据药物学研究口服避孕药的毒性反应中肺栓塞是其主要的副作用之一 。
4、影像诊断和鉴别诊断价值
目前公认的观点是:药物性肺损害所引起的间质性肺炎、肺间质纤维化、肺栓塞及肺梗塞、非心源性肺水肿、boop等与非药物性的同类病变无法鉴别,药物性肺损害无论是临床表现、病理组织学改变、影像学表现及其它理化检查均无特异性。有作者认为本病诊断要具备三方面条件:使用有肺损害的药物史；有肺损害的组织病理学证据； 要除外其它原因引起的肺损害 。但在实际工作中有时不易获得组织病理学依据,因此也有学者提出如果无法获得病理结果,也可根据临床表现、病情经过、影像学表现、实验室检查及支气管肺泡灌洗检查等作出诊断。就本病的ct 诊断价值目前有不同的观点,cieveriey[9 ]报道一组20例药物性肺损害的hrct 与病理检查对照, 结果hrct诊断与病理一致的只有9 例(45 %) 因此认为药物性肺损害的组织病理学类型及预后的价值是有限的。但是更多的研究者却得出不同的观点 。errozzi报道另一组21 例药物性肺损害病例,他的研究结论是ct检查能确定早期的、潜在可逆的肺损害,并且也能监测肺间质纤维化的进程和发作,因此他认为ct检查对药物性肺损害能提供确切的、重要的信息。我们认为ct 尤其是hrct 所提供的病变信息远远多于其它检查。鉴别诊断方面除要考虑非药物因素引起的同类病变外,真菌感染、肺结核、肺泡蛋白质沉积症、各种肺胶原血管性疾病、石棉肺等都在考虑鉴别之列。ct 尤其是hrct 能准确反映药物性肺损害的病理改变、病变范围及程度,尽管这些表现是非特异性的,但结合用药史可以高度提示或协助临床诊断,并为临床制定或修改治疗方案提供指导性意见。
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图1 肺间质性炎症及纤维化。男,70 岁,胃癌术后半年；阿霉素、顺铂、5 - 氟脲嘧啶化疗6 个月；感胸闷、气短,有时干咳。ct 扫描见两肺多发片状磨玻璃密度影(黑箭) ,以周围分布为主,其内见充气支气管,支气管血管束增粗(短箭) ；两侧胸膜增厚 图2 肺间质性炎症及纤维化,男,63 岁,心律失常,口服乙胺碘呋酮一月,胸闷、气短、干咳。hrct 显示两肺小叶间隔增厚形成弥漫的网状、蜂窝状影及磨玻璃样改变 图3 肺间质纤维化。男,72 岁,左肺小细胞肺癌(白箭) ；氨甲喋呤、长春新碱、环磷酰氨、放疗3 个月；胸闷,气憋。ct 图像示两肺外围胸膜下间质增厚呈网状,线形及小环状影(黑箭) 伴小片磨玻璃影,支气管血管束增粗 图4 嗜酸细胞肺炎。男,63 岁,急性淋巴细胞白血病；氨甲喋呤、长春新碱、柔红霉素治疗8 个月；胸闷、咳嗽、咳痰。ct 示两肺多发大片状,地图状磨玻璃影,边缘模糊密度不均匀(箭) ,两侧少量胸腔积液。支气管肺泡灌洗及骨髓穿刺证实为嗜酸细胞肺炎 图5 闭塞性细支气管炎并机化性肺炎(boop) 。男,57 岁,腹部淋巴瘤；博莱霉素、长春新碱化疗10 个月,胸闷、气憋、咳嗽,少量白痰。ct 示两肺带状以及边缘模糊的高密度结节状影,部分区域呈磨玻璃样,可见增厚充气支气管影。本例经皮肺穿刺活检,病理报告符合boop 图6 肺栓塞。女,42 岁,月经紊乱；妈富隆(去氧孕烯炔雌醇) 治疗2个月；出现胸痛,咳嗽,咯血。ct 平扫示两肺外围三角形片状影,以胸膜为基底边缘模糊,少量胸腔积液 图7 图6 病例增强扫描示两下肺动脉干及肺段动脉内充盈缺损改变,管腔狭窄(箭) 图8 急性肺水肿。男,60 岁,心律失常；服用乙胺碘呋酮3 小时后突发咳嗽,胸闷,呼吸困难。ct 示两肺弥漫分布的云絮状影,边缘模糊,其中夹杂结节状,颗粒状高密度影,支气管血管束增粗模糊,两肺底见条状、网格状影 图9 过敏性肺炎。男,27 岁,胸腺瘤放、化疗后,化疗药物为长春新硷、环磷酰胺、vb6 ,化疗2 疗程(13 天) ,5 天前开始咳嗽、胸闷、气憋。ct 表现为双肺弥漫分布的粟粒影,边缘模糊以中上肺野密集,部分区域呈磨玻璃影并见支气管充气征,支气管血管束增粗,双侧胸腔积液 图10 与图8 为同一病例治疗前的图像(13 天前) 显示双肺野清晰.
(以上资料摘自医学影像学杂志2008年11期,作者:泰山医学院附属医院影像中心 明路民等)
[本贴已被 向医生 于 2010-7-6 10:02:44 修改过] |
发表于 2010-7-5 17:27
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发表于 2010-7-6 15:12