CT1972:［原创］肝脏病变

阿圣

转移可能性大

ht19790909

[emb6]26楼，单发，不支持转移瘤，

影子天使

这个病例  我认为用**结核**能解释所有的影像学表现及临床表现
反复低热、乏力、食欲下降，上腹部胀痛8个月，人体消瘦、慢性病容，wbc：1220 ，中性56%,淋巴42%，嗜酸细胞2%－－－结核常见症状及体征
既往：咯过一次血－－－肺结核常见并发症
多次b超提示肝脏“占位”－－－肝脏结核肉芽肿形成
ct所见
a. 多浆膜腔积液 (胸水、腹水、心包积液)为结核性渗出
b. 肝脏右叶占位性病变为结核肉芽肿形成－－－肝内占位呈规整的圆形，边缘清楚，中心有更低密度区，呈牛眼样表现。增强扫描病灶强化轻微，表示该病变血供很少，参考病灶强化后的密度变化：动脉期31.2hu；门脉期35hu,　平衡期46.7hu，中心低密度区15.4hu，慢性肉芽纤维组织病变有轻度缓慢强化特点，中心低密度区为干酪样坏死（凝固性坏死）
c.胸廓前后径较小为结核性慢性胸膜炎所致
d.心脏改变为肺心病所致。
e.脾脏肿大
我认为用结核以外的病变解释都有很牵强的地方
建议胸部平片  并做结核菌素定量试验ppd  查血沉  如果都支持的话  应该规范抗结核治疗并随访  那么病人也就少挨一刀了－－－期待楼主的结果

zhanyong

1.起病慢，病史长，慢性病容；消化不良症状：食欲下降，上腹部饱胀；慢性低热；
  体征：肝区叩击痛，肝稍肿大，肋下3cm；呼吸系统症状：咯血史。
  辅助检查：wbc稍高。
2.流行病史：一年前曾在广东地区打工；广东尤其是潮汕地区有食生或者半生鱼虾、蟹的习惯。
3.影像表现：1）多浆膜腔积液：双侧胸膜腔，腹腔及心包积液；
            2）两下肺斑片状影，以左侧明显，似见有肺不张征象；（请问听蝉观竹是否有肺部影像资料
            3）肝右后叶类圆形低密度病灶，中心见更低密度区；增强扫描低密度灶轻度强化，内更低密度灶无强化征象；（考虑为寄生虫性肉芽肿，中心低密度为凝固性坏死区）
            4）脾肿大。（对于寄生虫性疾病有特异性意义）
4.意见：考虑为吸虫病肺部改变；肝脏病变考虑为寄生虫性肉芽肿。
5.吸虫病主要是生食鱼虾等感染而致；其童虫及成虫在宿主体内穿行或者寄居，多位于肺、脑、肝、胆管等处；虫体多在体腔浆膜面寄居、移行引起浆膜的纤维素性炎症，渗出液积聚于浆膜腔内同时机械性刺激引起异物肉芽肿反应。发生于肝内的病变多位于肝右后叶上段多见（相关文献报道），多并发有肝内外胆管扩张（本例无）。与肝内胆管细胞癌的发生有密切的关系
本例病人出现消化不良，慢性低热，咯血等症状而起病，病程中有出现胸水，腹水，心包积液，肝内病灶，结合有流行病学资料可以确诊为吸虫病（如血吸虫病、华支睾吸虫病等）。诊断主要依靠抗原皮内试验与血清抗体检测，或者粪检发现虫卵等。
6.治疗的首选药物为：吡喹酮。

[本贴已被 zhanyong 于 2005-10-13 0:40:29 修改过]

gaozhengyi

非常感谢影子天使和zhanyong斑竹的精彩发言！影子天使的意见是结核病和肝脏结核肉芽肿形成，zhanyong的观点是吸虫病和寄生虫性肉芽肿，二位各自从临床影象及实验室检查等多方面进行了总结，分析地都非常精彩。优秀的病例加上精彩的讨论，这正是我们网站发展最需要的东西。就该病例来说，本人还是倾向于肺吸虫病和寄生虫性肉芽肿，大家可以看一下：
http://www.ynradiology.net/article_show2.asp?articleid=1389

听蝉观竹

我在21楼的发贴是回答guzhongliangddd先生关于病人有无牧区生活史，从事水稻种植是我们地区所有农民所从事的，没有特殊意义，另外告知大家，我们江西很少肺吸虫病人。可能我没有讲清楚，误导大家，道歉！
　［资料］肺吸虫
流行地区：东北和浙江老疫区外，安徽、江苏以及四川、贵州、湖北、湖南及河南等省的新流行区。前者以卫氏肺吸虫（paragonimus westermani）感染为主；后者以斯氏肺吸虫（paragonimus skrjabini）感染为主。亚洲各国如朝鲜、日本及菲律宾等也有本病流行。
　　东北主要是吃小龙虾和喇蛄感染（赵本山就患过次病，还被误诊一个月，就是吃小龙虾吃的），南方主要是吃醉虾、醉蟹感染。我们地区没有这种饮食习俗。

gaozhengyi

其实是我把大家误导了。听蝉观竹斑竹的病例总是让我得多想多想多多想，可能已经走上了极端的轨道，把常见病的少见表现用少见罕见病来解释了。和水稻种植是有关系的是血吸虫病而不是肺吸虫病，血吸虫病和肺吸虫病不但传播途径不同，引起的病理生理改变也不同，肺吸虫病和水稻种植之间无什么联系。
患者全身表现明显，和肝脏占位性病变之间有无关系？引起患者慢性消耗性病变的根本原因是什么？希望大家多多参加讨论。病例讨论的结果固然重要，但更重要的还是分析的过程，因为那需要更多的、方方面面的思考，包括病理生理解剖影像以及临床相关知识。期待再出现影子天使和zhanyong斑竹那样精彩的分析。

[本贴已被 gaozhengyi 于 2005-10-13 23:28:02 修改过]

ssl1_1

肝右叶圆形低密度灶，边界清晰，呈牛眼征,增强后环形略低密度影可见轻度延迟强化
心包及胸腔内可见水样密度影。
考虑：1、肝转移瘤可能性大。
      2、心包及双侧胸腔积液。

向医生

本例ct表现前面的战友已做了较完整的描述,归纳起来主要是以下几点:肝脏右后叶类圆形低密度结节，边缘清楚，中心有更低密度区，呈牛眼样表现。增强扫描动脉期及门脉期病灶无明显强化，延迟期病灶边缘有轻度强化,中心低密度区无强化.此外,该病人尚可见脾脏肿大、 多浆膜腔积液（胸水、腹水、心包积液），左下肺可见压迫性肺不张。
  肝右叶病灶我认为是肝脏炎性假瘤。
   肝脏的占位性病变无外乎肝细胞癌、胆管细胞癌、血管瘤、转移瘤、纤维板层癌、腺瘤、间叶组织肉瘤、错构瘤、结核瘤、局灶结节增生、炎性假瘤等，我们可以采用排除法来进行分析。
  1、从本病灶增强扫描各期强化不很明显来看，本例不支持肝细胞癌、胆管细胞癌、血管瘤、纤维板层样癌、肝肉瘤、错构瘤、局灶结节增生的诊断，这些病灶绝大多数都有明显强化。
  2   本例不支持肝结核的诊断，肝结核瘤灶内一般有钙化，周围多有卫星灶。
  3、本例亦不象转移瘤改变，转移瘤常多发，多由门静脉供血，典型表现为“牛眼征”。虽然该病例表现为牛眼征，但在强化扫描时，病变强化不明显，而转移瘤在门脉期和实质期通常都有明显的环状增强，代表肿瘤边缘富有血供的肿瘤组织，而本例没有。
  4、本例亦不象肝脓肿改变，因为没有看到环状强化，病灶在增强后，病变内部的密度稍有增高，不象是脓液。
  因此我认为肝内结节还是考虑为炎性假瘤。

  

[本贴已被 向医生 于 2005-10-14 10:07:33 修改过]

向医生

肝脏炎性假瘤（inflammatory pseudotumor of the liver，ipl）
    炎性假瘤是以纤维结缔组织增生伴有大量慢性炎性细胞浸润的局灶性病变 ，首先由spencer于1937年报道，最多见于肺部，少见于肝脏、脾、胃、眼眶、腮腺、卵巢等。肝脏炎性假瘤（inflammatory pseudotumor of the liver，ipl）最早由pack和bakr于1953年报道，它 是由各种致炎因子引起的肝脏局部组织炎性结节状增生为病理特征的肿瘤样病变, 可分为黄色肉芽肿、浆细胞肉芽肿、硬化性假瘤、静脉内膜炎及坏死等病变类型 , 但每个病灶内并非仅有一种病理成分, 而是包含两种或多种成分, 同一病灶其主要成分及病理类型在不同病程尚可变化 , 而且, 这种病理分类与临床表现并无密切联系, 与ct 征象亦无对应关系。ipl 一般需手术切除, 少数患者经保守治疗病灶可自行消失 , 也有的无明显变化, ipl 患者的预后一般良好。
      ipl 多发生在中年男性, 有上腹隐痛不适、发热、乏力、纳差等症状, 而近半数的患者无明显症状, 在体检时偶然发现。ipl 易误诊为hcc, 但ipl 患者a fp均阴性, 这对两者鉴别有重要意义。hcc 的a fp 阳性率平均约70% , 但a fp 阳性率与hcc 的大小分化程度等呈正相关, 小hcc 的a fp 阳性率较低, 因此很难凭临床症状与化验检查将ipl 与hcc 区分开。
      ipl 的ct 表现可分5类:
(1) 病灶边缘清楚, 增强后无明显强化, 其病理主要为大片凝固坏死及周边纤维组织包绕；
(2) 病灶边界清楚, 增强后轻至中度强化, 其病理主要为大片凝固坏死及较多的炎细胞浸润；
(3) 病灶平扫时呈低密度, 增强后强化为等密度, 其病理为大量炎细胞及纤维组织；
(4) 病灶平扫及增强扫描均边界不清、密度不均, 病理示病灶内肉芽组织与残剩肝组织呈灶性相互夹杂；
(5) 病灶呈哑铃形、香蕉形、结节融合形等较特殊形态, 增强后无明显强化。

[本贴已被 向医生 于 2005-10-14 17:01:30 修改过]