CT2340:腹部占位,请分析.

bhyl

sle好发于生育年龄女性，多见于15~45岁年龄段，女∶男为 7 ~ 9∶1。美国多地区的流行病学调查显示，sle的患病率为14.6~122/10万人；我国大系列的一次性调查在上海纺织女工中进行，显示sle的患病率为70/10万人，女性则高达113/10万人。sle临床表现复杂多样。多数呈隐匿起病，开始仅累及1~2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者一起病就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。sle的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。
     1．全身表现：患者常常出现发热，可能是sle活动的表现，但应除外感染因素，尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热，更需警惕。疲乏是sle常见但容易被忽视的症状，常是狼疮活动的先兆。
      2．皮肤与黏膜：在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是sle特征性的改变。其他皮肤损害尚有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。sle皮疹无明显瘙痒，明显瘙痒者提示过敏，免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的sle患者，若不明原因出现局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹的前兆。sle口腔溃疡或黏膜糜烂常见。在免疫抑制和/或抗菌素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。
     3．关节和肌肉：常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。sle可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。激素治疗中的sle患者出现髋关节区域隐痛不适，需除外无菌性股骨头坏死。对于长期服用激素的患者，要除外激素所致的疾病。
    4．肾脏损害： 又称狼疮性肾炎（lupus nephritis, ln），表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50%~70%的sle病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有sle均有肾脏病理学改变。ln对sle预后影响甚大，肾功能衰竭是sle的主要死亡原因之一。世界卫生组织（who）将ln病理分型为：ⅰ型正常或微小病变，ⅱ型系膜增殖性，ⅲ型局灶节段增殖性，ⅳ型弥漫增殖性，ⅴ型膜性，ⅵ型肾小球硬化性。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常i型和ii型的预后较好，ⅳ型和ⅵ型预后较差。但ln的病理类型是可以转换的，i型和ii型者有可能转变为较差的类型，iv型和v型者经过免疫抑制剂的治疗，也可以有良好的预后。肾脏病理还可提供ln活动性的指标，如肾小球细胞增殖性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润，肾小管间质的炎症等均提示ln活动；而肾小球硬化、纤维性新月体，肾小管萎缩和间质纤维化则是ln慢性指标。活动性指标高者，肾损害进展较快，但积极治疗仍可以逆转；慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。
     5．神经系统损害：又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎，脑血管病，脱髓鞘综合征，头痛，运动障碍，脊髓病，癫痫发作，急性精神错乱，焦虑，认知障碍，情绪失调，精神障碍；周围神经系统表现包括格林-巴利综合征，植物神经系统功能紊乱，单神经病变，重症肌无力，颅神经病变，神经丛病变，多发性神经等病变。存在一种或一种以上上述表现，并除外感染、药物等继发因素，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精神狼疮，多与抗神经元抗体、抗核糖体蛋白（ribsomal p）抗体相关；有局灶性神经定位体征的精神神经狼疮，又可进一步分为两种情况：一种伴有抗磷脂抗体阳性；另一种常有全身血管炎表现和明显病情活动，在治疗上应有所侧重。横贯性脊髓炎在sle不多见，表现为下肢瘫痪或无力伴有病理征阳性。脊髓的磁共振检查可明确诊断。一旦发生横贯性脊髓炎，应尽早积极治疗，避免造成不可逆的损伤。
     6．血液系统表现：贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，coomb’s试验阳性。sle可出现白细胞减少，但治疗sle的细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别。本病所致的白细胞减少，一般发生在治疗前或疾病复发时，多数对激素治疗敏感；而细胞毒药物所致的白细胞减少，其发生与用药相关，恢复也有一定规律。血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分患者在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大。
      7．肺部表现：sle常出现胸膜炎，如合并胸腔积液其性质为渗出液。年轻人（尤其是女性）的渗出性浆膜腔积液，除需排除结核外应注意sle的可能性。sle肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广、易变，与同等程度x线表现的感染性肺炎相比，sle肺损害的咳嗽症状相对较轻，痰量较少<

bhyl

向向医生学习，向lkc8963献花环

听蝉观竹

思路－－－全身两处以上部位出血－－－首先想到血液系统或全身性疾病－－－年青女性－－多考虑紫癜。

肾脏可出现肾紫癜病，平时可以没有任何症状，血象、血小板、出凝血时间可以无异常，发病突然，认为与过敏有密切关系，多出现颅内血肿、血尿，这个疾病近些年越来越被大家所认识。

　肾脏改变：特点表现为肾脏增大，肾实质出血与非出血区相互交错，形成高密度与低密度之间多个“橘瓣状”改变；增强扫描见不强化区呈“楔形”。鉴别主要与肾癌和肾盂癌相鉴别。
　肾静脉低密度影，我认为是血栓。

lz8320473

支持32楼，抄的好，大家来本来就是来共同学习，共同提高。你的辛苦给大家提供了便利，谢谢。
昨天看了向班主的病例，但一直理不请肾病与恼病之间的关系，支持lkc8963与听蝉观竹两位班主的意见。

honghuqitian

精彩！我收藏此页。

judy160954

1、病史“女,24岁,突发晕倒失语13小时,神志不清4小时.头部ct示左颞顶叶内出血.查找出血原因时b超报告左肾占位.建议腹部ct扫描.图片资料如下,患者有生育史.”
2、影像表现：肾脏改变：特点表现为肾脏增大，肾实质出血与非出血区相互交错，形成高密度与低密度之间多个“橘瓣状”改变；增强扫描见不强化区呈“楔形”。　肾静脉低密度影，应该是栓子。
3、 从上述表现，患者有生育史应该考虑羊水栓塞。羊水栓塞是产科极为罕见的一种急症，尽管发生率低，但死亡率却高达60%--80%。羊水栓塞（amniotic fluid embolism,afe）是产科发生的一急症，它是指大量羊水进入母体血循环后继发引起患者多脏器栓塞、休克、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,dic）的一个综合症。

羊水栓塞并发症的【发病机理】

　　1.急性呼吸循环衰竭：羊水中存在来自胎儿的微粒物质，一旦进入母体血循环，则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞，这些微粒物质还具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放前列腺素f2α、e2及5-羟色胺等血管活性物质。使肺血管发生痉挛，致肺动脉压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，于是心搏出量明显减少，肺回流量也明显下降，肺通气与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此种原因。此外，羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克。

　　2.急性弥散性血管内凝血（dic）：羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶（ⅲ因子），可激活外源性凝血系统，导致dic。除此外羊水中还含有第ⅹ因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血酶，同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性dic，血中纤维蛋白原被消耗而下降，纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。此外纤维蛋白裂解产物蓄积，羊水本身又抑制子宫收缩，使子宫张力下降，致使子宫血不凝而出血不止。

　　3.多脏器损伤，急性呼吸循环衰竭：dic等病理变化常使母体多脏器受累，以休克肾、急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血等最为常见。临床表现为急性肝、肾功能衰竭。当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭（mutiple system organ failure，msof），其病死率几乎达100%。

[本贴已被 judy160954 于 2005-12-6 10:26:06 修改过]

[本贴已被 gaozhengyi 于 2005-12-6 11:04:46 修改过]

judy160954

不好意思，点红色结果变成黄色了，呵呵。

gaozhengyi

这个病例大家讨论很激烈，其中不乏经典精彩发言，我也试着讨论一二。
平扫可见左肾体积明显增大，可见不规则形高密度区，这些高密度影是什么？从以后增强扫描各期来看，这些高密度影一直没有强化，所以可以肯定的认为是比较新鲜的血液。患者有颅内血肿和肾脏出血，多脏器的出血使我不得不同意听蝉斑竹的意见，应该为血液异常，应该注意检查血液系统。下面是我把各期的同一层面肾脏组合一下，更利于观察。

在强化各期，可见左肾病变区有不均匀条片状强化，强化的幅度和残存的肾实质强化很相似，尤其是在延迟扫描，可见左侧肾包膜有明显的强化表现。左肾静脉内见到条形的低密度影，肯定为血栓。有的战友考虑为癌栓，我予以完全否定，因为癌栓内部完全有血供，会发生强化，本例没有；另外癌栓造成静脉的扩大，而非呈条形位于静脉的中心。结合患者年龄和双侧发病特点及病变的强化特点，首先要排除肿瘤性病变。
肾脏的增大伴出血，肾静脉内血栓形成必须要考虑到肾脏血供的异常，肾脏的血供无非是肾动脉和肾静脉，动脉阻塞造成梗死，静脉的血栓形成影响静脉回流在其他脏器造成淤血性改变，严重者会造成静脉性梗死，例如在大脑，但发生于肾脏者尚未见过，但该例由于存在肾脏体积的增大，我觉得也应该想到。肾脏的动脉性梗死典型表现体现在右肾，表现为多发的楔形低密度。
综上所述，本例表现为双侧肾脏的梗死改变，以左肾为重伴有出血和静脉血栓形成。右肾为典型的动脉性梗死表现，左肾究竟是否为静脉性梗死尚需商榷。
患者应该重点检查血液系统凝血方面，另外要密切结合病史。

[本贴已被 gaozhengyi 于 2005-12-6 12:03:30 修改过]

llh913

1.考虑左肾肿瘤破裂出血，左肾包膜下及见积液，左肾静脉内条壮低密度有可能是癌栓或血栓。2.左肾体积增大，但形态尚存，皮质明显变薄，肾实质内低密度区，在双期扫描中始终呈低密度改变，无明显强化{提示为少血供}。

yuanfang_22

收益颇深！~！~！~！~
意见：双肾梗死以左为重