题后分析：
临床资料：31岁男性，表现胸痛，咳嗽。
影像所见：胸部正位片：左侧膈顶中外侧膨隆，呈大片实变，外高内低改变。ct平扫：左侧胸腔内见大量脂肪密度影，边界清晰，其内密度欠均匀，有不规则气体影，其下方与肠管相连。纵隔右移。
影像诊断：左侧胸腔内病变，提示腹腔内网膜和胃肠道疝入胸腔，考虑左侧胸腹膜裂孔疝。
胸片确实与胸腔积液鉴别，建议加照左侧位胸片。患者31岁，不知是否有外伤史？
点评：
定义：腹腔内或腹膜后脏器或组织均可通过横膈的先天性或获得性缺陷，以及通过创伤性裂口进入胸腔而形成膈疝。
常见临床分类：
一、食管裂孔疝，最常见。
二、胸腹膜裂孔腰肋三角区疝（先天性），发生率其次。
三、胸骨后或胸骨旁裂孔胸肋三角区疝（先天性），最为少见。
四、创伤性膈疝，多见于左侧，有明显外伤史。
病理及解剖：
食管裂孔疝最常见，常为胃等脏器通过食道裂孔疝入，多为胃肠道钡餐检查时发现，在此暂不讨论。
胸腹膜裂孔腰肋三角区疝是婴儿中最常见的膈疝，病变大都见于左侧，正常横膈的后侧部，应在胎儿8周时经胸腹膜与横膈相连接而闭合。因为肠道在10周时从卵黄蒂返回腹腔。如果肠道过早（在8周前）返回腹腔，或者胸腹闭合延迟或不全，即可发生膈疝。有人报告约有6％的老年人可有beckdalek缺损而导致膈疝；故又称beckdalek疝。可有或无腹膜形成的疝囊。
胸骨旁疝罕见，其发生率不足全部膈疝的10％，此疝通过morgan孔，位于膈的前部，内侧边界为膈之胸骨边缘，外侧为起于第七肋软骨的肌纤维，正常时只通过乳内动静脉。疝常发生在右侧；疝内容有网膜、肝或肠。大多有疝囊。
创伤性膈疝最常见的原因是弹片伤、刺伤（直接性穿通）、撞车或从高处跌下（间接性）。但有时较轻的胸腹部撞击或阵发性呕吐也可导致横膈破裂。无疝囊。
影像诊断：诊断主要依据平片、胃肠道造影、ct及mri检查，由于疝内容不同而表现各异；因此总结一些基本原则以供参考：①病变部位，与膈密切相关，对分型有重要鉴别意义。②疝内容物，如胃、肠等含气组织，网膜、肾周等脂肪，肝、脾、肾等实质器官。③对周围脏器推移征，如食管裂孔疝对膈脚的推移。④疝入物与腹腔器官的关系，通过对疝内容物的追踪，可发现其内容物与腹腔脏器的关系，而且腹腔器官可因此而改变位置。⑤疝环处狭窄，大多膈疝于疝环处变窄，如疝入物有肠道可导致肠梗阻等。
膈肌疾病中较常见的是膈疝，由于腹腔及胸腔内压力的差异和腹腔脏器游动度大，膈疝形成后，膈下的腹腔脏器即疝入膈肌上方的胸腔内。膈疝根据病因可分为先天性，后天性和创伤性三类。有疝囊的称为真疝。
膈肌膨出症属于膈肌无力类疾病，包括膈肌麻痹和膈肌膨升症，它又分为：先天性及获得性两类。它可以是膈神经损伤；其他全身性疾病；或某些药物引起，在膨出的膈肌中心不应有疝环。 |
发表于 2009-2-17 01:13
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