CT1972:［原创］肝脏病变

吕军浩

原以为柳暗花明了，谁知又山重水复！
影像走不通，我们回临床分析。

1.血象：嗜酸性增高，一般提示过敏或寄生虫感染。白血球增高，而中性不高，提示病灶已慢性经过，或非一般细菌感染，结核感染，常常中性不高。

2.人体消瘦、慢性病容，提示慢性经过。临床肝脾肿大＋腹涨＋低热，也可为寄生虫表现，

3.咯血一次，提示为结核，肿瘤、支气管扩张、寄生虫

4.两侧胸腔少量积液，心包积液、腹腔积液，提示病变为全身性的，

5.肝脏的影像表现提示为肉芽性病灶，内环厚而均匀，尽管强化不明显。

综上所述：
1. 我考虑结核为第一诊断。
2.寄生虫仍然要考虑。

[本贴已被 吕军浩 于 2005-10-14 14:16:04 修改过]

听蝉观竹

十分感谢大家对病例的积极讨论！
　　这个病例穿刺结果是－－－肝脏结核性肉芽肿。
　　对该病例的诊断过程：
　　　这个病人到广东打工后一段时间觉得不适，开始可以坚持，后面逐步出现反复低热、乏力、食欲下降，上腹部胀痛症状，多次b超发现肝脏“占位”，因经济拮据，故未做更多的检查；后面回家乡（县乡两级医院）诊断治疗未见好转，因诊断“肝癌”来我院就诊肿瘤科，我院肿瘤科医师是以“肝癌”来做ct的，开始只要求做普通增强扫描（因为三期增强费用更高），后来经过与病人家属沟通，同意三期扫描。
　ct扫描出来后我们医院临床、影像医师对诊断意见主要分两种：1、转移癌；2、炎性病变。当时考虑转移瘤的意见占大多数，是只有我和临床经治医师考虑慢性炎症性病变。病人家属打算放弃治疗（已经花了不少钱），我和经治医师说服他去做了电视下透视和摄片（我出面没有花钱）发现肺结核，病人家属才同意做进一步检查，后来在b超下定位穿刺为结核性肉芽肿，有干酪组织成份。病人按结核病回当地治疗已经半年左右。
　　前段时间我问我们医院一位医师（病人的亲戚）告知：病人没有手术，经过抗痨治疗，病情明显好转，当地复查胸腹水消失了，食欲增加，体重增加，还在继续抗痨治疗。
　　我们的诊断思路是：1、首先从影像上分析这个病例肝内占位呈规整的圆形，边缘清楚，中心有更低密度区，虽然呈牛眼样表现，但增强扫描病灶强化轻微（几乎不强化），表示该病变血供很少，不支持肿瘤，而提示慢性肉芽肿，中心低密度区考虑坏死；
　　　2、到底是结核性还是非特异型炎性肉芽肿呢？结合临床表现：反复低热、乏力、食欲下降，上腹部胀痛8个月，人体消瘦、慢性病容，既往咯血一次（可能有肺结核）；影像： 多浆膜腔积液 (胸水、腹水、心包积液)，无急性感染症状，无高热，更符合结核。最后我们透视摄胸片发现有结核病灶，肝脏穿刺为结核性肉芽肿，得以诊断。
　　3、 许多山区农民第一次外出打工，都感染了结核病，可能与这批年龄（17-30岁）没有系统进行卡介苗接种，以及打工居住人多，空气混浊，劳累抵抗力下降有关。
　

[本贴已被 听蝉观竹 于 2005-10-15 15:36:39 修改过]

guzhongliangddd

谢谢帮主的完整病例。结果已收到。

向医生

非常感谢听蝉斑竹提供的病例以及他所做的精采分析！
          总结我在这个病例中的失误是：没有从整体观来分析。
      在分析这个病例时，首先我认为这不是肿瘤，因为这么小的肿瘤坏死应该还不会很明显，主要表现应该是组织异常增生，这样的话，不管病灶是动脉供血还是门脉供血，总可以找到有明显强化的一期。（这个病在增强扫描中各期均没有明显强化。）
      肝内小的实性结节，强化不明显，我想炎性假瘤中的凝固性坏死可以是这样，结核的干酪样坏死也可以是这样，就局部病灶来分析，我当时觉得更象炎性假瘤一点，因为结核结节内多有钙化，周围多有卫星灶。但回过头来思考，其实并不是所有的结核都一定会出现钙化和卫星灶，如果能按照听蝉斑竹在本站专题讲座《影像诊断中的几种思维方式》——“整体观”来考虑的话，这个病人除了肝内有似炎性的病灶外尚有多浆膜腔积液，这样综合来分析，用结核来解释应该更合理。
      看来，诊断中的思维方式对于我们找到正确思路确实很重要！[emb14]

judy160954

其实说起结核也是一种特异性炎症，其病理与非特异性炎症应无明显区别，干酪性坏死与凝固性坏死大同小异，岂是影像能够鉴别的？从影像表现看这个病例诊断出慢性炎性病变，就ok了，如果再结合临床病史就应该想起结核不能排除。看来还应好好练练翁管的`

小晓

支持楼上的意见

sunjh2266

[emb2][emb6][emb7]

枫叶

好好好

向医生

中华放射学杂志1996 年3 月第30 卷第3 期

肝结核的ct 表现
侯明辉　薛雁山　耿树勤　刘起旺　黄　桦  王　进　郭林希　蒋忠荩　琚翠卿
摘要　目的: 报告7 例肝结核并结合有关文献讨论肝结核的ct 表现。材料和方法: 报告的7 例
患者均经手术或肝穿病理证实。男3 例, 女4 例； 年龄24～ 58 岁(平均50 岁)。其中包括粟粒型肝结
核、结节型肝结核和结核性胆管炎三个病理类型。结果: (1) 粟粒型肝结核ct 表现为肝脏弥漫性肿
大、密度减低或表现为肝脏肿大伴有多发性粟粒状低密度灶, 增强扫描无明显强化。(2) 结节型肝结核
可表现为肝内局灶性低密度区, 增强扫描可有周边性强化； 亦可表现为肝内结节状混杂密度灶, 其特
点是病灶中心密度高, 尤其是伴有“粉末”状钙化, 周围密度低, 增强扫描有轻至中度的环形强化。(3)
结核性胆管炎罕见, 沿胆管壁走行的钙化、管型结石可能是本病的特点。结论: 粟粒型肝结核ct 表现
缺乏特征性, 除非有结核病史或伴有其他脏器结核, 否则ct 不能做出正确诊断。结节型肝结核和结
核性胆管炎的ct 表现有一定的特征性, 可提示肝结核的诊断。
关键词　结核　　肝　　断层摄影术,x 线计算机
　　
      肝结核是一种少见病, 且多继发于其他器官结核的播散, 在病理诊断前, 多数难以做出正确诊断。我们综合报道7 例经病理证实的肝结核, 着重讨论该病的ct 表现。
一、一般临床资料(附表)
附表　7 例肝结核的一般临床资料
病例号  年龄(岁)   性别　临床表现既往或当时结核史                     ct 诊断证实方法
1           58           女   右上腹痛及肿物1 年1 年前患结核性腹膜炎肝占位   手术
2           58           女    右上腹及右腰痛1 年3 年前患右肾结核肝占位       肝穿
3           51           男    低热、黄疸及右季肋部疼痛1 年10 年前双上肺浸润型结核肝占位、胆结石 肝穿
4           44            男    低热, 右上腹痛1 年3 年前右上肺浸润型结核肝占位手术
5           24           女     高热、腹胀半个月, 腹水征阳性有结核密切接触史肝结核   肝穿
6           58           女    低热、右上腹隐痛及肿块3 个月25 年前患肺结核肝结核     肝穿
7           54           男    上腹部不适及纳差无肝占位                              手术
　　注: 资料来源, 1～ 4 例为山西医学院第一附属医院病例, 5～ 7 例为河北职工医学院附属医院病例
二、ct 表现
    7 例肝结核ct 有6 例表现为肝内局灶性结节状病灶影, 1 例表现为肝脏弥漫性密度减低伴有结节状病灶。7 个结节状病灶, 有5 个位于右叶, 2 个位于左叶, 且所有病灶均位于肝脏的周边部。结节直径为215～ 5. 0cm 不等, 形态多呈圆或类圆形, 低密度或混合密度。4 个病灶结节内可见钙化征, 其中1 例呈“粉末状”钙化(图1) , 周围低密度, 最外层增强扫描有中度的薄壁环形强化； 1 例病灶中心呈斑块状钙化, 同时合并有右肝内胆管柱形结石, 左肝内胆管扩张, 增强扫描有轻度的周边强化, 病灶周围有多个“卫星灶”(图2, 3) ； 2 例病灶中心或周边有单发或多发的斑点状钙化征, 增强扫描无明显强化(图4, 5)。余3 例病灶结节无钙化, 其中1 例病灶中心密度呈软组织状, 周边低密度, 增强扫描可见轻度环形强化(图6) ； 1 例病灶表现为相邻的2 个有环形强化的低密度灶, 形成“哑铃状”形态, 伴有肝脏弥漫性密度减低(图7) ； 另1例则表现为类圆形低密度病灶突向肝外, 病灶偏心部有更低密度灶, 邻近可见“卫星”结节。增强扫描示有不均质强化, 病灶范围缩小(图8,9)。
三、讨论
    肝结核临床少见, 但实际上结核病累及肝脏者并非少见, 有病理学报道, 对死于急性粟粒性结核的患者尸解, 肝受累者达80%～100% [ 1 ]。病理形态学上, 肝结核可分为以下三型: (1) 粟粒型肝结核； (2) 结节型肝结核； (3) 结核性胆管炎。以前者多见, 后者则属罕见类型[ 2～ 4 ]。肝结核的ct 表现, 多数报道为非特异性的[ 2, 4～ 7 ]。粟粒型肝结核表现为肝肿大, 肝内多发的粟粒状低密度灶。也可仅表现为肝肿大伴密度减低, 这时常常意味着病灶多发而微小,ct 不能分辨, 如本组例5。增强扫描无明显强化。zip ser 等[ 1 ]曾报告1 例不明原因的发热患者, 99mtc 肝扫描提示肝内多发性充盈缺损。剖腹探查, 见肝表面有直径2mm 左右的多发结节, 胰头肿大, 认为是胰头癌肝转移, 但术中快速冰冻切片, 诊断为肝结核。胰头肿大是腹主动脉旁多个肿大的淋巴结所致。所以, 这种粟粒型肝结核, 若不同时具备肝外结核的证据, 仅凭影像学检查, 多不能做出正确诊断。最后确诊仍需活检或经抗结核治疗有效来确定。结节型肝结核的ct 表现为肝内结节状低密度或混合密度影。增强扫描可见轻至中度的边缘强化。低密度结节, 可单发或多发, 也可与粟粒型肝结核并存。这种低密度结节型肝结核需与肝脓肿和肝包虫病鉴别。l evine 等[ 2 ]认为肝脓肿常有成簇征(clu ster sign) 或集合征(ag2gregate sign) , 这些多个小脓肿趋于形成单一的大脓腔,<s

影象王

非常感谢向医生的精彩总结,提供的资料很全面,受益非浅!也感谢版主们精彩的讨论,让小生们大开眼界.我们的网站现在是越来越有人气，也越来越红火了！[emb2]