版主总结得非常好,但我认为这只是书写影像诊断报告书的一个方面,我认为完整的影像诊断报告书应该包括以下五方面的内容:
(一)一般资料,包括患者姓名、性别、年龄、职业、门诊号、住院号、检查号、检查日期和报告日期
(二)成像技术和检查方法,其中对与图像分析有关的检查步骤(如消化道造影的肠道准备、动态增强ct的扫描时间、期相)使用的造影剂以及检查时患者的状态(如屏气、神志欠清)等要予以说明
(三)影像表现,这是诊断报告书的核心部分,应注意以下几点
1.关于异常表现 要重点叙述,描述异常表现时要注意病灶的位置、数目、大小、形态、边缘、密度、回声或信号,邻近组织结构的改变.需要注意的是在异常表现的描述中,不应出现疾病名称的术语,也就是说不能与印象或诊断相混淆
2.关于正常表现 应简明扼要描述图像上已显示但未发现异常的组织结构和器官,这就表明诊断医师已经注意到这些部位,并排除了病变的可能,从而避免了漏诊
3.此外还要描述与诊断和鉴别诊断有关的阴性或阳性征象
(四)印象或诊断 这是诊断报告书的结论部份,要注意其准确性、一致性,还应把握好诊断的“度”既不应诊断不足,也不应过诊.对于疾病的影像学诊断,可分为以下几种情况:①在影像学检查表现的描述中发现异常,应在＂印象”或“诊断”中指明病变的部位、范围和性质.②发现异常,但确定病变性质有困难时,则应述清病变的部位、大小,指明病变的性质待定或列出几种可能性,并按可能性大小依次排列,此外,还要提出进一步检查的手段.③当表现中描述有几种不同的疾病异常表现时,在“印象”或“诊断”中应依这些病变临床意义进行排序
(五)书写医师和复核医师签字 签字应当用笔手签,不能用计算机打印.复核医师通常年资要高于书写医师 |
发表于 2009-5-24 19:56
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