| 男性，47岁， 病史：右侧锁骨区无痛性肿块约4年余，近半年明显增大，并伴有疼痛，无发热。 体检：右侧锁骨区肿块，质硬，无活动，皮肤无红肿，肿块境界不清。右侧腋窝未扪及肿大淋巴结。 实验室检查：血象正常。ct图像如下：         向医生发言： 看到这个病例的第一印象时我想到几个病:骨血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨巨大细胞瘤、单骨型骨纤维异常增殖症、骨淋巴管瘤等，动脉瘤样骨囊肿年龄较小，病情发展较快，且局部多有疼痛，因此我认为不象；骨巨大细胞瘤应该有筛孔征或者骨壳，凭这一点好象也不支持，单骨型骨纤维异常增殖症出现近期增大这种现象似乎不应该，至于骨淋巴管瘤常有疼痛，有的病例有发热以及血液白细胞增多等。所以最后我考虑这个病例是骨血管瘤。这种思路不知对不对，请大家指正。谢谢！ caihe发言：发生锁骨上骨肿瘤较少见，本例从年龄、症状上看，象骨血管瘤，但是骨血管瘤多发生在脊柱和颅骨，长骨少见，故不除外巨细胞瘤。 cmg发言：该患者病史较长，达4年之久，且肿瘤与周围结构组织分界较清，邻近器官无受侵表现，腋窝及锁骨下未见肿大淋巴结，故首先考虑良性病变可能性大。肿瘤呈膨胀性生长，其内可见骨性分隔，边缘骨皮质受压变薄，且有硬化表现，从平扫上很难鉴别是骨血管瘤还是骨巨细胞瘤，但锁骨的血管瘤比较少见，所以建议增强扫描进一步排除一下，或行穿刺活检。 jiajie发言： [ct表现]锁骨内端局部彭大，呈不规则软组织密度肿块，内残留少许骨组织影，骨皮质菲薄且不连续，周围境界尚清楚。相邻锁骨中段骨质稍彭大，内可见数个不规则囊状低密度影，骨皮质变薄，无明显硬化。 [意见]考虑骨巨细胞瘤。 [鉴别]1）骨囊肿，发病年龄较小，囊内密度较低。 2）动脉瘤样骨囊肿，发病年龄较小，其他与骨巨细胞瘤相似。 3）锁骨结核，骨端呈溶骨破坏，骨干则以增生为主，可有轻度骨膜反应。 yxfjnchina发言： ct表现:右锁骨膨胀明显,内见残存骨嵴.边缘有浅分房影,有明显软组织肿块.未见骨膜反应,无钙化骨化及瘤骨形成. 病史:发病年龄:40岁,肿块多年,近段时间疼痛明显,并有生长加速. 诊断:右锁骨骨巨细胞瘤(二-三级) 讨论:骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone）又称破骨细胞瘤（osteoclastoma），是常见的骨肿瘤之一，在我国占所有骨肿瘤的14.13%， 居第三位，在良性骨肿瘤中仅次于骨软骨瘤。本病一般认为来源于骨内不成骨的间充质组织。肉眼观察肿瘤切面呈棕红色，肉样，质软。可见出血灶和含液的坏死囊腔。镜下肿瘤主要由单核基质细胞和多核巨细胞构成，前者是决定肿瘤性质的细胞。据单核细胞和多核巨细胞的组织学特点，可分为三级：i级为良性，ii 级为过渡类型，iii级为恶性。 但组织学的分级不完全代表其生物学特性，有的镜下分化成熟的肿瘤，在临床上却表现为恶性。 该瘤男女发病率相近，男女之比为1.2:1。好发年龄是20-40岁，占65%，儿童及少年很少见。骨骺愈合前的骨巨细胞瘤非常少见，肿瘤好发于四肢长骨骨端和骨突部，尤其是股骨远端、胫骨近端和桡骨远端， 三处发病占全部的60%-70%。发生于不规则骨的比较少见,且以脊椎为主。主要症状是患部疼痛和压痛。位于表浅部位的，早期可出现局部肿胀或形成肿块。患部功能活动受限，表面皮温升高。骨膨胀变薄时，压之可有捏乒乓球感，或有牛皮纸音。肿瘤穿破骨皮质形成软组织肿块后，皮肤可呈暗红色，表面静脉充盈曲张。脊椎巨细胞瘤可引起不同程度的脊髓压迫症状。疼痛剧烈，肿块增大迅速，并有不同程度全身症状者，为恶性巨细胞瘤的表现。 影像学表现为好发于干骺愈合后的骨端，多呈膨胀性多房性偏心性骨破坏。骨壳较薄， 其轮廓一般完整， 其内可见纤细骨嵴，构成分房状。有的肿瘤膨胀可很明显甚至将关节对侧的另一骨端包绕起来， 这是该瘤的特征之一。肿瘤常直达骨性关节面下，以至骨性关节面就是肿瘤的部分骨性包壳，此亦为其特征之一。肿瘤有横向膨胀的倾向， 其最大径线常与骨干垂直。骨破坏区与正常骨的交界清楚但并不锐利，无硬化边。骨破坏区内无钙化和骨化影。一般无骨膜反应，或仅在骨壳与下常皮质交界处可见少量骨膜反应。良、恶性骨巨细胞瘤在x线上并无明确分界，以下几点提示恶性：①有较明显的侵袭性表现，如肿瘤与正常骨交界处模糊，有虫蚀状、筛孔样骨破坏，骨性包壳和骨嵴残缺不全；②骨膜增生较显著，可有codman三角；③软组织肿块较大，超出骨性包壳的轮廓；④患者年龄较大，疼痛持续加重，肿瘤突然生长迅速并有恶病质。 木子发言： 骨质破坏呈< |
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