女，24岁，突发晕倒失语13小时，神志不清4小时。头部ct示左颞顶叶内出血.查找出血原因时b超报告左肾占位.建议腹部ct扫描.图片资料如下,患者有生育史，（补充资料：入院时t：36.5度,r：15次/分,p：130次/分，bp：170/140mmhg，实验室检查出凝血时间正常。小孩已1岁多，近期出现阴道不规则流血，尿hcg阳性。因患者是神志不清入院的，当时确实不可能将病史了解得那么清楚，尿hcg检查是肾脏手术后做的。）          xiaoniu 的发言： 诊断：左肾恶性肿瘤；肾癌可能性大。 影像表现：左肾皮质较大密度不均软组织肿块，侵犯大部分肾实质，增强明显强化，肾盂肾盏受压变形，临床上无腹部及尿系症状，而以神经系统症状起病，不知头颅是否做过ct检查，我个人认为肾恶性肿瘤可能性大；不支持肾结核的诊断是因为左侧输尿管壁未见增厚改变，这样大的病变无临床症状如尿路刺激、结核性中毒等症状。 gaozhengyi的发言： 这个病例大家讨论很激烈，其中不乏经典精彩发言，我也试着讨论一二。 平扫可见左肾体积明显增大，可见不规则形高密度区，这些高密度影是什么？从以后增强扫描各期来看，这些高密度影一直没有强化，所以可以肯定的认为是比较新鲜的血液。患者有颅内血肿和肾脏出血，多脏器的出血使我不得不同意听蝉斑竹的意见，应该为血液异常，应该注意检查血液系统。下面是我把各期的同一层面肾脏组合一下，更利于观察。  在强化各期，可见左肾病变区有不均匀条片状强化，强化的幅度和残存的肾实质强化很相似，尤其是在延迟扫描，可见左侧肾包膜有明显的强化表现。左肾静脉内见到条形的低密度影，肯定为血栓。有的战友考虑为癌栓，我予以完全否定，因为癌栓内部完全有血供，会发生强化，本例没有；另外癌栓造成静脉的扩大，而非呈条形位于静脉的中心。结合患者年龄和双侧发病特点及病变的强化特点，首先要排除肿瘤性病变。 肾脏的增大伴出血，肾静脉内血栓形成必须要考虑到肾脏血供的异常，肾脏的血供无非是肾动脉和肾静脉，动脉阻塞造成梗死，静脉的血栓形成影响静脉回流在其他脏器造成淤血性改变，严重者会造成静脉性梗死，例如在大脑，但发生于肾脏者尚未见过，但该例由于存在肾脏体积的增大，我觉得也应该想到。肾脏的动脉性梗死典型表现体现在右肾，表现为多发的楔形低密度。 综上所述，本例表现为双侧肾脏的梗死改变，以左肾为重伴有出血和静脉血栓形成。右肾为典型的动脉性梗死表现，左肾究竟是否为静脉性梗死尚需商榷。 患者应该重点检查血液系统凝血方面，另外要密切结合病史。 向医生的发言： 本例脑内出血已行手术治疗,病理报告为脑血管畸形并出血. 有战友已观察到,除了左肾病变外,右肾也有病灶,有人认为是肾梗死,但看看下图再仔细分析一下,梗死是这种表现吗?  向医生的发言：患者在我院行左肾摘除术,病理报告为绒癌肾转移.  我一真想把患者的脑出血与肾转移瘤联系起来，也正象前面的战友说的那样，绒癌转移灶易出血，经与病理医生反复讨论并观察脑出血病灶，他们认为脑病灶内只有畸形血管，没有发现肿瘤细胞。 病例来源:ct2340。 由向医生发布：http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=8785 |
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