男，30岁，咳嗽、咳痰、低热一个月，外院胸片报：右肺下叶占位。      guzhongliangddd的发言： 病灶位于右肺下叶背段，邻近见沿血管分布小结节，大小不等，考虑炎性，以结核伴局部支气管播散可能性大请结合试验室检查{如，结核菌素实验}。 gaozhengyi的发言： 同意扬仪右肺继发性肺结核并感染的诊断。 右肺下叶背段实变病灶，内部可见空洞以及含气的支气管影，右肺下叶其他肺野内可见多发斑片状高密度影，部分为增殖结节状，结合临床表现，考虑为结核。右肺下叶背段病灶继发细菌感染可能。 pp的发言： ct表现： 1、病变部位：右肺下叶背段和基底段 2、病变表现： ①类圆形软组样实变影，内可见多发小的薄壁和虫蚀样空洞，边缘部分模糊不清； ②病灶周围大小不等的小结节卫星灶： （1）表现小叶中心的结节及分支状影：小叶中心的结节及分支状影：病灶为结节状、短条状及分支状，2~4mm大小，与支气管分支相连，形似树枝发芽，称为“树芽（tree-in-bud）”征。im等指出，在组织学上树枝状影像为细支气管内充盈干酪性物质，所谓“树芽”影像为干酪性物质在呼吸性细支气管及肺泡导管内潴留所致[7]。因其为细支气管及分支的病变，主要位于小叶中心，故此影像距胸膜及小叶间隔约5-10mm。 （2）表现小叶及细叶影像：小叶实变表现为1~2cm的斑片状影。细叶病变为5~8 mm的结节状影。  病史：男，30岁，咳嗽、咳痰（黄色粘痰）、低热一个月（每天18：00或早晨5：00左右低热）。化验白细胞2万/ul，抗炎治疗效果不佳，有糖尿病。 诊断：右肺下叶背段肺结核伴支气管播散，建议……。血象达2万，提示合并非特异性感染。 交流：当然，实际工作中，这样的病人最让人头痛。 （1）影像学符合，也不一定100％是肺结核，否则就不会出现非特异性感染误诊为肺结核。这样的病人，现在如果误诊，结核药一上，糖尿病人，本来免疫及体质都差。结果何如？！最后病人及家属一定会找医院打官司，放射科医生肯定要写检查的！这样的事我们科室发生过！教训！肯定有些战友会说，有临床医生把关啊，可以查痰啦！在很好的医院，痰结核杆菌检出率也不过30%左右。实际上肺结核病的诊断方法仍主要考放射诊断，这是一个不争的事实！ （2）如果考虑肺部感染，建议抗感染治疗后复查，是肺结核，病情加重！同时也高度危害医务工作者和其它患者的健康！因为在这种情况下，不可能把病人转入传染科啊！ （3）做一个合格的医生，一个有良知的医生，难！ 共同学习一下，加强记忆： 糖尿病对肺结核的影响 糖尿病病人易发生肺结核,或加重结核病。其主要原因为: (1) 糖、蛋白、脂肪代谢紊乱,营养不良,抗体减少,细胞免疫功能降低,巨噬细胞功能减退,使结核感染者易发病,亦可使结核病恶化； (2) 血糖及组织内含糖高,为结核菌的生长繁殖提供有利条件； (3) 脂肪代谢紊乱,脂肪分解三酰甘油增多,后者有利于结核菌生长繁殖,高胆固醇也可刺激结核菌生长； (4) 代谢紊乱导致肝功能受损,转化维生素a 功能障碍,使维生素a 缺乏,引起呼吸道黏膜抵抗力降低,容易发生结核感染； (5) 糖尿病酮中毒可影响组织抵抗力减退,也有利于结核菌的繁殖 。 肺结核对糖尿病的影响 肺结核主要影响糖尿病人的糖代谢,从而使隐性糖尿病发展为临床糖尿病、加重糖尿病或诱发酮症酸中毒等,可能与下列因素有关: (1) 肺结核所致发热等中毒症状可影响胰腺功能调节障碍,胰岛素受体功能降低,影响胰岛分泌功能； (2) 结核病人胰岛形态和组织化学有变化,胰岛损害程度与结核损害的程度成正比。尸检发现,胰岛周围硬化,胰岛细胞营养不良和萎缩,使碳水化合物代谢障碍。 (3) 某些抗结核药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等对糖代谢或降糖药有一定影响。 两病并存时肺结核的临床特点 糖尿病并发肺结核好发年龄在40～60 岁,作者统计40 岁以上者占87114 %。两病并存时的肺结核起病较急,且进展快,与肺炎或肺化脓症相似。约84 %的病人有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等,多为浸润型肺结核。与单纯肺结核比较,有病变广泛、渗出、干酪病灶多、空洞多、排菌多、病灶播散多、复治病例多等特点。值得注意的是,有16 %～20 %的病例可发生于非结核病好发部位,如上叶前段、中叶(舌叶)或下叶。因此,常需与各种病原所致的肺部感染相鉴别 。 附（摘录）： 中华放射学杂志 2000年第9期第34卷 呼吸系统放射学 作者：周新华 |
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