以腹痛入院，其他无详细资料，临床怀疑是梗阻   haogandian的发言： 我开始好象正常仔细观察见肝后缘低密度影所以我认为是消化道穿孔，当天手术证实是胃穿孔。 meng-msp001的点评： 胃肠道穿孔（perforation of the gastrointestinal tract）的ct诊断 [与穿孔影像相关的解剖、病理学] 胃肠道穿孔多见于溃疡，少数见于恶性肿瘤或憩室炎症穿孔。胃、十二指肠溃疡性穿孔发生于腹膜腔分大腹腔及网膜囊两大部分。胃前壁及十二指肠球部前壁游离在大腹腔内，而其后壁为构成网膜囊的前部结构。网膜囊在解剖上划分为上隐窝、前庭、下隐窝和脾肾窝4个区域。前庭位于肝尾叶下方、十二指肠球的左上方、胰头前方，由前庭向上延伸部分即上隐窝位于肝尾叶周围，由前庭往左下延伸的区域为下隐窝，下隐窝左上区是脾肾窝，为网膜囊最左侧部分。网膜囊与大腹腔之间借网膜孔相互沟通。穿孔位于胃或十二指肠的前壁或上下缘游离面，内容物及消化液直接进入大腹腔，引起急性腹膜炎，产生气腹、腹水，发生急性穿孔。穿孔小或很快被堵塞，腹腔污染仅限于右上腹，表现为亚急性穿孔。如穿孔位于胃、十二指肠后壁，由于紧贴邻近器官，易受粘连限制或被包裹在网膜囊内则表现为慢性穿孔。 [临床表现] l.多数病者有溃疡病史，急性穿孔前常有溃疡病加重的表现。 2.穿孔时突然发生上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样或烧灼样痛，很快扩散到全腹；常伴有出汗。四肢冰冷、心慌、气短等休克现象；可有恶心呕吐、腹胀、发热。 3.病者呈急性病容，腹式呼吸消失或减弱，全腹有压痛、反跳痛及肌紧张，上腹部与右下腹部明显。肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。 4.腹腔感染时血象白细胞升高，腹腔穿刺可抽出含食物残渣。 [穿孔的x线表现] 胃肠道穿孔的主要x线表现是气腹即腹膜腔内出现游离气体。关于气腹的显示方法，一般是采用透视与照片检查。尤其是少量气腹的显示则尤为重要，如病情允许，立位透视并转动体位观察，此时往往能显示膈下新月形的游离气体的存在，因为气体总是具有浮游到腹腔最高处去的倾向，确定了膈下游离气体后，应即时照片以供临床参考。 在病情危重而不能坐或站立时，可采用仰卧侧位投照，此时气体可上升至前腹侧壁，可以见到腹壁与肝和肠之间有气层，使肝前下缘和肠外壁显示。 如情况只允许照仰卧位片时，只要能详细地认真阅片，亦可能发现有价值的征象：一是见到明确的腹腔内脏器（胃肠和肝脾）的外壁；二是腹腔内某些韧带（如肝脏前力的镰状韧带）的明确显示。见到这些征象应考虑有气腹存在。如无气腹发现而临床又高度提示有急性胃肠道穿孔时，必要时可经胃管抽吸胃液后注入空气约300ml，则空气可从穿孔处逸出形成膈下游离气体，有助了胃、十二指肠溃疡穿孔的诊断。 [穿孔的ct影像诊断] 在ct断层图像上，由于腹腔的解剖分隔，胃、十二指肠前壁、上下游离缘的穿孔(多为急性穿孔)，可于膈下及腹壁下发现游离气体，腹腔内积液征。而发生于其后壁的穿孔，内容物先进入网膜囊，由于多为亚急性和慢性穿孔，内容物外漏少或被局限、包裹，多表现为网膜囊高位积聚的气泡影和低垂部位的积液或包裹性积液、脓肿。若穿孔大，内容物外漏多时可由网膜孔进入大腹腔。 [ct在穿孔早期的诊断价值] 传统x线检查有10%～35%的溃疡穿孔发现不了游离气体，与穿孔小、胃内容物堵塞有关。另外也可由于气体的自然吸收、组织粘连、体位关系及穿孔距x线检查时间短于4～6h等因素存在。传统x线发现不了包裹性病变和少量的积液，不易发现造影剂外漏征像。ct由于分辨率高、断层图像无重叠，可以清晰显示缺少自然对比的腹部器官之间的解剖结构、比邻关系以及少量游离气体形成的气泡、少量积液、包裹性病变及造影剂外漏。山西胡军收集了14例起病6h之内的病例的影像资料，传统x线发现气腹34.6%，未发现其它直接病理变化。ct发现气腹53.8%，加上游离气泡影，总的游离气体阳性率为92.3%，另外还发现3例造影剂外漏。2例无游离气体者也根据网膜囊内包裹性病变做出了及时的诊断。阳性造影剂外漏可直接提示穿孔位置，由于穿孔病人多较危重且有呕吐，不易接受口服造影剂，必要时可胃肠减压后由胃管注入。至于有的文献上讲穿孔部位管壁不规则，周围脂肪层模糊，本人体会由于缺少自然对比、消化管的运动、腹部气体的干扰，多不易明确观察到。但是，在排除了创伤、手术、腹腔产气菌感染、妇科检查、肠道炎症、肠气囊肿并发破裂及憩室穿孔等能产生游离气体征象的因素后，在穿孔早期，结合临床病史，依据气泡征多能及时、正确地做出胃、十二指肠溃疡性穿孔的ct定性诊断。如有造影剂外漏则有利于ct定位诊断的建立。对于缺少游离气体的穿孔根据包裹的积液、脓肿也可提示有穿孔的存在及发生的部位，为临床上尤为亚急性、 |
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