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胆总管壁增厚腔内积满脓液

2006-1-2 02:55| 发布者: guzhongliangddd| 查看: 4682| 评论: 0

m,39。巩膜，全身黄疸伴疼痛数月，伴发烧。tp.>5.3alb31.8glo:43.5.a/g0.73.患者于80年作胆囊切出手术。
平扫：

动脉早期：

动脉晚期，静脉早期{扫描时相不标准，单排}

静脉期：

yzh9939 的发言：
胆总管结石并胆管扩张、胆管炎。未见明显肿瘤征象。

gaozhengyi的发言：

有病理结果的病例最有讨论价值，诊断对了给自己信心，诊断错了吸取教训，从一个你曾经付出心血的误诊病例里学到的和吸取的东西可能会让你受用一生！惭愧惭愧，先说通大话给自己壮壮胆子。guzhongliangddd先生的这个病例临床资料比较全，缺憾之处是图象给的不是太完整，试着讨论一下。
肝脏肿大，肝内胆管明显扩张，在肝门区，可见肝管管壁明显不规则增厚，管腔内可见高密度影，其下部层面可见一不规则形软组织密度肿块，内部有点状钙化，考虑上述病变为引起梗阻的原因。增强扫描早期上述病变强化不显著，但由于肝脏和胰腺的强化使其显示更加清楚，但到了强化晚期图象上，可以发现病变强化较前明显一些，证明病变有延迟强化。我觉得还是应该把胆管癌放在首位，肝门区的胆管癌浸润管壁同时外生性生长，引起以上层面的胆系明显梗阻扩张，可能伴发胆管炎。
单从临床角度分析，患者有黄疸、发热、疼痛，应该首先考虑胆系结石并胆管炎症，但并没有发现明确的胆石证据。虽然有相当数量的病例胆石为阴性，但肝门区软组织肿块的出现和胆管壁的明显增厚应该把结石放一放，和临床表现相比，肿块的出现更为重要。
该患者有腹腔积液，是什么性质的？我曾经碰到一个重度胆管梗阻病例，在ct扫描时发现肝脏边缘局限性低密度影，无强化，术中证实为由于长期的胆管梗阻造成这部分的肝组织坏死，肝组织坏死后，由于扩张的胆管失去肝实质的阻力，可以破入腹腔引起腹膜的化学性炎症。本例肝方叶下缘可见一椭圆形囊性水样密度影，壁较厚，考虑腹腔渗出包裹或为腹腔脓肿可能。
根据肝内胆管扩张的程度重和肝门区病变，首先考虑胆管癌的可能。结合临床表现，考虑合并有胆系感染。

gaozhengyi的发言：

肝门区的不规则肿块是否为术中所见的瘢痕组织？

guzhongliangddd的发言：
在全麻下行胆总管探查术。皮下及腹内大网膜水肿，黄染。小肠，大网膜，腹壁，肝脏与十二肠韧带广泛粘连，十二指肠球部与胆囊窝粘连{患者以前做胆囊切除术}。胆总管壁增厚约0.3cm，极度扩张，r约2cm,腔内积满灰白色粘稠脓液，未扪及结石。胆总管与十二指肠球部交界处有疤痕性增厚无明显狭窄{在此处切开胆总管壁探查下段通畅无梗阻}。患者手术前wbc:21.2rbc.4.16 手术7天后wbc:6.4rbc:3.23。

病例来源：ct2163。由guzhongliangddd发布：http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=8204

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