男，53岁，胸壁疼痛伴干咳一个月  wawaquan的发言： 男，53岁，胸壁疼痛伴干咳一个月。 考虑：球形肺炎。 鉴别诊断：肺内炎性假瘤；胸膜间皮瘤。 山野樵夫的发言： 男，53岁，胸壁疼痛伴干咳一个月。 ct表现左肺下叶外侧近胸笔处见一结节状影，边缘尚清晰，其中可见支气管充气征，内侧肺纹理有纠集现象。 考虑：1.炎性假瘤 2.结核球 3.周围型肺癌 建议：穿刺活检 frzh的发言： 本来以为和大家故弄玄虚，没想到大家在真理面前还是这么不动摇，这个病人今天手术后病理出来了，和我手术前预想的一样，球形肺炎，炎性包裹内坏死组织形成了。 谢谢大家，这么真诚的执著的追求。我终于相信一句话真理掌握在大多数人的手里。 wawaquan的点评： 球形肺炎的影像表现 球形肺炎基本病理变化包括炎性渗出、增生和实变。形成球形肺炎的机制目前尚无详细的解释。其影像表现为孤立的圆球形、椭圆形病灶，经抗感染治疗短期内明显吸收缩小或消失的肺炎，实质上是急、慢性非特异性肺炎的一种表现形式。病变常局限于某肺叶、肺段，呈圆球形、椭圆形或方形病灶。球形肺炎多发生于双肺上叶，但中叶、舌叶、下叶各肺段均可发病；圆球形或椭圆形肿块阴影密度较浅淡且均匀，边缘模糊或毛糙，病灶内有小透亮影。球形肺炎常位于肺外围胸膜下。无钙化及肺门淋巴结肿大。病灶内、周围常出现具有鉴别诊断意义的征象，如方形征(楔形)、空气支气管征、局部充血征、晕征，甚至出现浸润性粗长毛刺。ct密度较均匀，一般中央较周围密度稍高，ct值稍低于软组织密度，增强后病灶中央可见规则、界面清晰的无强化区。 球形肺炎的影像鉴别诊断 1 周围型肺癌 误诊率最高，可能与肺癌常见、年龄偏大有关。(1)球形肺炎形态上虽大体呈球形、类球形，但较多为方形或不规则三角形，其中贴近胸膜的方形病灶有特征性；肺癌形态呈较规整球形，方形少见。(2)球形肺炎边缘毛糙，可见长毛刺和棘状改变，且模糊，有时可见晕征，其周围可见淡薄小片状影，反映了病变急性渗出性改变。肺癌周围毛刺细短，边缘多较清楚，不见晕征，可合并肺门及纵隔淋巴结肿大。(3)球形肺炎密度较淡，且增强后病灶中央可见规则、界面清晰的无强化区，反映了炎性坏死的特点，此征少见于肺癌，具有特征性。而肺癌增强后如为不均匀强化，强化与非强化区分界不清、不规则。此点说明肺部球形病变ct增强的重要性。(4)球形肺炎与胸膜虽接触面广，但胸膜外仍可见透亮线：如果附近胸膜增厚广泛，亦提示为炎症。肺癌贴近胸膜面广时，往往已侵犯胸壁而看不到胸膜外透亮线：附近胸膜改变局限，胸膜凹陷征常见。(5)支气管充气征在球形肺炎中支气管影较多，管腔略有扩张，管壁规则。而肺癌支气管影较少，管腔一般不扩张，管壁不规则。(6)球形肺炎抗感染治疗后吸收缩小。肺癌抗感染治疗无效；伴阻塞性炎症时，经抗感染治疗炎症吸收后，肿瘤特征显示更清晰。 2 结核球 误诊为结核球的并不少见。结核球多位于两肺上部，密度较高、不均匀，轮廓清楚，边缘光滑，直径多＜5cm，球形阴影内常有钙化，周围常有卫星灶，经长时间随访观察，球形阴影的大小无明显改变。临床上患者无发热、胸痛、血痰等。上述特点可与球形肺炎比较容易鉴别。 3 良性肿瘤 良性肿瘤边缘清晰光整，多无毛刺、分叶或锯齿征；邻近胸膜无反应性增厚；病灶周围无血管纹理增多、增粗、扭曲等表现。长期观察良性肿瘤几乎无变化。 4 肺炎性假瘤 肺炎性假瘤球形阴影密度均匀，边缘清楚，其影像表现为桃尖征，另外边缘常可见粗大长毛刺，周围无局部充血征改变，ct密度较高，强化明显，但桃尖征也可见于炎性假瘤［6］。抗感染治疗后，球形阴影不易消散。而球形肺炎经抗感染治疗后，球形阴影能较快地吸收。 5 肺转移瘤 常为多发结节影，直径多＜1cm，或多发大小不等球形软组织影，密度均匀，边缘清楚，临床上多有其他部位原发肿瘤，出现干咳、胸痛等，随访复查球形阴影增多或增大。抗感染治疗无效，这与球形肺炎容易相鉴别。 6 机化性肺炎 大体形态可为楔状或不规则形态，但边缘较清，密度较高，可有分叶，切迹较深，并见大量的纤维组织增生以及纤维包膜。临床上为原发肺炎治疗不及时，病变未彻底吸收而纤维变、硬变。 综上所述，球形肺炎是一种特殊的肺炎，尽管临床上不太多，但必须与周围型肺癌、结核球、良性肿瘤、肺炎性假瘤、肺转移瘤和机化性肺炎等鉴别。如果结合临床仍显困难，必要时行ct导向下穿刺活检。 病例来源： ct2515。由frzh发布：http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=9347 |
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