患者系m，64y，体检发现右肺上叶后段孤立性结节，纵隔内未见肿大淋巴结影  爱我老婆的发言： 发病部位，周围卫星灶，明显胸膜反应，支持结核球或炎性假瘤可能性大，而周围有粗大蚯蚓状血管影，边缘有棘状突起，所以不排除肺癌可能，远处条片影可解释为阻塞性肺炎 duguo的发言： 密度、边缘及部位首先考虑结核球，以增殖病灶为主。建议增强扫描，以进一步定性。 liuwensi 的发言（结果）： ct1585:右肺病理是结核球 sgl163 的点评： 周围性小肺癌的ct诊断进展 周围性小肺癌是指病灶直径≤3cm的恶性结节。 一．综合文献分析，周围性小肺癌具有诊断价值的ct征象主要有：结节内部征象如空泡征、细支气管充气征、小结节征等以及结节瘤-肺交界面的征象如分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征等。此外病灶内的钙化、空洞等对诊断也有很大帮助。 1．空泡征：系瘤体内未受肿瘤累及的肺支架结构如肺泡、扩张扭曲的细支气管或含粘液的腺腔结构。在ct上表现为结节内的小灶性透光区，直径多为1～2mm，1个或多个，位于小结节的中央或边缘区。肺癌有空泡征的约占24.0～48.0%，多见于细支气管肺泡癌和腺癌[2]。 2. 细支气管充气征：是由于癌组织在细支气管和肺泡表面生长不充填管腔所致。另外，支气管管壁由外向内的肿瘤浸润管壁产生的纤维性、增殖性反应，使支气管壁增厚、僵硬，加上瘤内呈纤维化反应的牵拉，使瘤内的支气管不仅未被肿瘤压扁，反而保持高度的通畅，甚至有所扩张，形成恶性肿瘤特有的含气支气管征。在ct上表现为病灶内管状气体影，长短不一，有的可见分支。细支气管充气征的价值已较肯定[3，4-5]。其发生率肺癌为26.9%～65%，多见于腺癌；而良性肿瘤仅为0%～5.9%[6]，前者明显高于后者。强金伟等[7]应用msct对周围型肺癌行超薄层靶扫描，然后通过多层面或曲面重建（mpr or cmpr）以及表面遮盖显示（ssd）重建，并将结果与手术标本、病理切片相对照。发现可以清晰、完整地显示肿瘤与3～7级支气管的关系。他们将肿瘤-支气管关系分为4型：ⅰ型：支气管被肿瘤截断；ⅱ型：支气管进入肿瘤锥状中断；ⅲ型：支气管在肿瘤内保持通畅；ⅳ型：支气管紧贴肿瘤边缘走行。从而可以对支气管树的肿瘤侵犯进行前瞻性评价，为周围型肺癌的正确诊断提供了一定的病理诊断依据。 3. 小结节征：ct上显示为聚集成堆或互相融合的颗粒性病灶，其病理基础为肿瘤组织堆集式生长或伴有病灶内肺小叶阻塞性不张及炎症，被充气肺组织所衬托。yang等[8]结合病理对照将直径小于20mm的周围型肺癌图象分为四型：l1型结节边缘清晰，呈磨玻璃样；l2型结节呈分叶状，密度低且不均匀；l3型边缘模糊，中心带呈低密度，而外周带呈磨玻璃样；h型呈边缘清晰的高密度结节。l1和l2型结节包括细支气管肺泡癌和高分化腺癌，l3和h型包括高、中、低分化腺癌，鳞癌，腺鳞癌。 4. 分叶征：表现为肿块表面凹凸不平，有多个结节融合而成，其病理基础为肿瘤不同部位的不均匀生长或受支气管、血管阻挡所致。分叶处为肿瘤生长活跃部分。分叶越明显，愈具恶性征象。但是，在25%的良性结节中也可见到分叶征,是由病灶内或周围结缔组织增生、瘢痕收缩所致[6]。 5.毛刺征：表现为自结节边缘向周围伸展地放射状细短毛刺影，其病理基础为肿瘤组织向邻近支气管、血管鞘或局部淋巴结浸润生长[9]，或肿瘤的促结缔组织增生反应的结果。siegelman[10]首先提出了结节边缘分级标准，ⅰ级边缘光滑锐利；ⅱ级边缘中等度光滑；ⅲ级边缘轻度不规则波浪状或少量毛刺；ⅳ级边缘明显不规则且有毛刺。他研究了643例经手术病理证实的孤立性肺结节，认为边缘分级越高，恶性可能性越大。多数学者认为毛刺征是孤立性肺结节鉴别诊断的主要依据。田芳等[17]综述肺癌中毛刺征的检出率为90.3%。但毛刺征作为恶性结节特征的观点正面临质疑：有报道高分辨ct研究发现结核和炎症中细毛刺的出现率与肺癌中并无显著性差异，任建林等[11]对ct增强与微血管密度（mvd）的关系进行研究（后者是反应肿瘤生物学行为的重要指标），发现周围肺癌标本中毛刺征组和无毛刺征组间mvd无显著性差异，邓军等[12]对33例周肺癌标本中增殖细胞核抗原（pcna，是细胞增殖分数和所处周期的客观指标，能反映肿瘤的恶性程度和预后）表达与术前ct征象进行比较，发现pcna表达与毛刺征无关，这些结果支持毛刺征的主要成因是周围纤维结缔组织不规则增生反应，其次才是肿瘤细胞浸润。 6．血管集束征：表现为病灶周围的血管向结节聚集，系由于反应性纤维结缔组织增生牵拉所致。有研究文献报道[13，14]其病理为以扩张、增粗的血管为主并伴有增粗的淋巴管。此征象肺癌比良性结节多见，其表现对诊断有意义。msct因具有更快的容积扫描能力和高的z轴分辨率，从而大大提高了细小血管三维成像的图象质量，可以立体地显示和观察肿瘤与小血管的关系 < |
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