女性，62岁，以腹痛，黄疸2天收入住院。        有手术病理结果，农村病人，拒绝增强扫描。我的体会是作为影像医生 必须认真地对待每一幅图像，才能不断的提高自己的诊断水平，可能这就是影像医生之间的差别。 三天后公布结果。 结果： 手术病理结果：1，胆囊低分化腺癌，胆结石。2，胆总管下段结石，梗阻性黄疸，急性水肿型胰腺炎。3，肝多发囊肿。 手术见胆囊折叠，胆囊底部肿块，肝脏没有侵犯，很像肝受侵的病灶实际上就是折叠胆囊的底部的肿块。 体会：1，作为影像医生，图片是诊断的主要依据，所以必须认真地对待每一幅图像，本例胆囊有结石呈沉积性小结节稍高密度影，其旁类圆形稍低密度影希胆囊底部肿瘤，胆囊有折叠，病理为低分化腺癌。2，看片不能只停留在明显的吸引征象上，本例胰腺肿胀，肾前筋膜水肿增厚，胰周积液，胆总管扩张及结石，典型的急性胰腺炎。而忽视对胆囊和肝的详细观察。总之体会就是要想成为一名好的影像医生，就必须认真地对待每一幅图像，不能顾此失彼。   听蝉观竹点评： 我又仔细看了一遍，我把我标的图上传进行交流，请指正!  我认为张大夫所指的应该是肝脏内的病灶，而不是胆囊的肿块，胆囊内没有看到异常密度影像，所以不能以此作为诊断胆囊癌的影像依据。 如果从平扫影像来分析，肝脏内这个病灶可以有以下多种考虑： 1、原发性肝癌；2、血管瘤；3、转移瘤；3、炎性病灶；4、淋巴瘤.....等等。当然增强扫描尤其是三期扫描可以缩小范围。 复习胆囊癌有关影像学资料，与大家共同学习、共同交流、共同提高。 ［资料］ 胆囊癌 【诊断】 胆囊癌病人临床上缺乏特异性表现。多数被误诊为胆囊炎、胆石症。这类病人在出现右上腹痛、 右上腹包块或贫血等症状时病情常常已属晚期。近年来诊断水平提高主要依靠现代影像学的进展和 对本病认识的加深。 1．超声检查：b超检查简便无损伤，可反复使用，其诊断准确率达75％～82．1％，应为首选 检查方法。但b超(us)易受腹壁肥厚、肠管积气的影响，并且不易判定结石充满型及萎缩型胆囊壁 情况。近年来，人们采用eus(内镜超声)的方法，较好地解决了us的上述问题。eus用高频率探头 仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，极大提高了胆囊癌的检出率，并且能进一步判定胆囊壁各层 结构受肿瘤浸润的程度。因而人们将eus作为us检查后的进一步精确判定方法。不论us或eus，其 早期胆囊癌的超声图像主要表现为隆起型病变与局限性囊壁肥厚，亦有两者混合型。 2．ct扫描：ct扫描对胆囊癌的敏感性为50％，尤其对早期胆囊癌的诊断不如us及eus。ct 影像改变可分三种类型：①壁厚型：胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。②结节型：乳头状结节从胆囊 壁突入腔内，胆囊腔存在。③实变型：因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性 肿块。如果肿瘤侵犯肝脏或肝门、胰头淋巴结转移，多能在ct影像下显示。 3．彩色多普勒血流显像：国内文献报告，在胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是 胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征。 4．ercp：有人报告ercp对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达70％～90％，但er－cp 检查有半数以上不能显示胆囊。其影像表现可分三种情况：(1)胆囊胆管显影良好：多为早期病变， 典型病例可见胆囊充盈缺损或与囊壁相连、基底较宽的隆起病变。胆囊壁浸润者可见囊壁僵硬或变 形。(2)胆囊不显影：多属中晚期病例。(3)胆囊不显影并有肝或肝外胆管狭窄：充盈缺损及梗阻上 方肝胆管扩张已是晚期征象。 5．细胞学检查：细胞学检查法有直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞两种。直接活检的方法有： b超引导下胆囊病变穿刺、ptccs(经皮胆囊镜检查)、经腹腔镜等方法。采取胆汁的方法更多， 如ercp下抽取胆汁、b超引导下胆囊穿刺、ptcd、胆道子母镜等。文献报告的细胞学检查的阳性 率虽不高，但结合影像学检查方法，仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断。 6．肿瘤标记物：在肿瘤标本的cea免疫组化研究的报告中，胆囊癌的cea阳性率为100％。进 展期胆囊癌患者血清cea值可达9．6ng/ml，但在早期诊断无价值。ca19 |
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