| 患者，男67岁。一月前因感冒后感左恻腰痛，似针刺样疼痛可放射至背部，伴尿频尿急，尿痛。无肉眼血尿，蛋白尿，偶尔有畏寒，{在外院经中药治疗无效}b超：双肾轻度积水，双恻输尿管积水，膀胱壁增厚约0.6cm。腹腔少量积液。尿液：细菌，717.70。wbc:8.70ul。ph:5.00。血清：bun31.5h,cr:962。 bun/cre:8.11l。ua:521。    huangaiying1发言： 左侧膀胱壁不均匀增厚，但光整，结合临床，老年患者，考虑膀胱癌可能。 qinwei260 发言： 左侧膀胱壁不均匀增厚，首先考虑膀胱癌可能, 结果： ct2648的穿刺的病理结果：膀胱癌t4期。谢谢各位战友的讨论！ 听蝉观竹点评： 这个病例我误诊了，回顾性分析，有两点失误：１、该病例虽然膀胱壁增厚，但是左侧壁更明显增厚没有引起重视；2、膀胱精囊三角不清楚（尤其左侧）不能用膀胱炎解释，但忽视啦！以上两点都是膀胱癌的影像特征，没有注意这需要反思和总结的。 这个病例除了膀胱癌之外还有前列腺肥大，不知有无受侵犯？ 复习文献资料： 【膀胱癌的病理】 膀胱癌90％为移行细胞癌，鳞癌、腺癌占2％一3％。非尿路上皮膀胱肿瘤比较少见，多数为肉瘤。 【诊断标准】 1．临床表现 (1)最常见的症状为无痛性肉眼血尿，发生率约85％。 (2)约10％患者出现膀胱刺激症状，如尿痛、尿急、尿频等，晚期可排出\"腐肉\"样坏死脱落组织。 (3)浸润癌晚期或脐尿管癌可在下腹部触到肿块。 (4)查体：在腹壁松弛下经腹壁、直肠或阴道双合诊，可发现肿瘤是否有浸润及范围，手术切除的可能性。 2．膀胱镜检 膀胱镜检查是诊断膀胱癌最重要而不可或缺的方法，所有怀疑膀胱癌的患者都应行膀胱镜检查，必要时行膀胱镜下活检，膀胱镜检查注意观察肿瘤的大小、位置、数目、形状、基底部及周围情况，膀胱镜检查时应注意有无膀胱憩室，有时肿瘤位于憩室内。还应注意肉眼正常的膀胱粘膜可指存在原位癌。 3．影像学检查 (1)超声检查：在行膀胱镜检查前，行经腹超声检查，初步了解泌尿系统的状况，作为膀胱癌的最初筛选，膀胱镜检查时经尿道超声扫描可以清晰地显示肿瘤及膀胱壁浸润情况。 (2)静脉肾盂造影(ivp)：由于移行上皮癌具有容易种直及多中心发病的特性，膀胱癌患者应了解上尿路有无异常，因此ivp不但能了解双侧肾功能，还能发现上尿路并发的肿菌。 (3)膀胱造影：肿瘤较大时，可显示肿瘤引起的充盈缺员，并了解膀胱的容量，对于肿瘤很大膀胱镜难以窥全貌时有助于诊断及制定治疗方案。而肿瘤较小时，膀胱造影常显示不青。 (4)ct检查：ct检查用于膀胱癌的诊断与分期，了解冲瘤浸润膀胱壁的深度，以及盆腔和腹膜后淋巴结、肝及肾上床有无转移。 (5)磁共振影像检查(mrl)：mri并不比ct有更强的优越性，但显示肿瘤对膀胱壁浸润深度、盆腔脏器与肿瘤的关系、膀胱癌引起上尿路积水等方面有一定的优势。 (6)淋巴造影：膀胱癌容易出现淋巴结转移，严重时堵塞淋巴管引起下肢淋巴水肿。淋巴造影可以发现转移淋巴结，为进一步鉴别炎症引起的淋巴结肿大，必要时行淋巴结活检。 (7)膀胱动脉造影：可以显示肿瘤血管，多用于膀胱癌晚期行姑息性动脉栓塞治疗。 4．实验室检查 肿瘤标记物：核基质蛋白一22(nmp-12)用于检测泌尿移行细胞癌具有比尿脱落细胞学更高的敏感性，并且简单、无创，适用于膀胱癌的诊断及术后监测。 5．病理学检查 尿脱落细胞学：由于尿脱落细胞学检查有较高的假阴性，因此细胞学检查多作为辅助手段。 【分期】 tnm分期 tａ 非浸润性乳头状癌 tiｓ 原位癌 t1 肿瘤侵及上皮下结缔组织 t２ 肿瘤侵及浅肌层 t3 肿瘤侵及深肌层或膀胱周围脂肪 t3a 侵及深肌层 t3b 侵及膀胱周围脂肪 t4 侵及邻近组织 t4a 侵犯前列腺，子宫 t4b 侵犯盆壁，腹壁阴道 n1 单一，≤2cm淋巴结转移 n2 >2～5cm，或都是≤5cm多发淋巴结转移 n3 有>5cm淋巴结转移 mo 无远处转移 m1 有远处转移 oa期 ta no mo ()i。期 tis no mo i期 tl no mo ⅱ期 t2 no mo t3a no mo ⅲ期 t3a-b no mo ⅳ期 t4b no mo 任何t n1-3 mo 任何t任何n ml jewett-marshall分期 o期 原位癌 o期 非浸润乳头状瘤 a期 粘膜下浸润 bl期 侵犯浅肌层 b2期．侵犯深肌层 c期 侵犯膀胱周围脂肪 d1期 局部淋巴结转移 d2期 邻近局部淋巴结转移远处转移 【鉴别诊断】 膀胱癌的主要表现为血尿，引起血尿的原因非常多，除泌尿系统与邻近脏器外，全身多种疾病及药物可引起血尿，常见疾病的鉴别如下： 1．肾、输尿管肿瘤 血尿特点也为全程无痛性肉眼血尿，与膀胱癌类似，可单独发生或与膀胱癌同时发生，上尿路肿瘤引起的血尿可出现条形或蚯蚓状血块，明确诊断需要b超、ct、泌尿造影等检查。 2．泌尿系结核 除了血尿外，主要症状为慢性膀胱刺 |
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