女，74 岁。乏力，厌食一周余。平素健康。化验：黄疸指数增高。b超：胆总管软结石          云中燕发言： ct片示:胆总管胰头部以上胆管扩张,胰头体积增大；增强可见胰头部胆管壁增厚,强化明显,胰管未见扩张.胆总管内未见明显结石影(有阴性结石可能).考虑1胆总管胰头部癌变,2 胆总管下段阴性结石可能. yzh9939发言： 总胆管（中下段）癌。    gaozhengyi发言： 胆管梗阻性病变，从胆管扩张的形态和程度来看，扩张主要累及肝外胆管和肝门 区胆管，没有出现典型的恶性梗阻性扩张表现，所以给我的第一印象是考虑良性梗阻性病变。 进一步循胆管走行寻找梗阻的原因，患者为老年人，当然首先要排除胰腺癌，但胰腺尽管显示较饱满尤其是胰头区，增强扫描胰腺实质强化均匀，胰管未见异常扩张，基本可以排除。引起梗阻的肿瘤性病变还有胆管癌和壶腹癌，胆管癌表现为胆管的中断伴软组织肿块，增强扫描有轻到中度强化且持续时间较长；壶腹癌表现为突入十二指腔内的肿块影，常有典型的双管征。本例增强扫描后可以见到梗阻处的环状强化，该强化是发生炎症的胆管壁强化还是肿瘤的边缘强化？我倾向于前者，两者均表现为持续强化但这么大的胆管癌应该会整体强化。病变中心未见强化，可以认为未无血供结构，可以考虑为等密度结石。 当然如果在同一层面测量强化前后的病灶密度变化对定性是非常重要的。 结果： 手术中见胆总管中下段肿瘤。术后病理为胆总管癌。 aosangwa点评： 胆管癌分为肝内胆管癌和肝外胆管癌,这是所讲的是肝外胆管癌。 肝外胆管癌：所指的是左右肝管以下的肝外胆管癌。按其发生部位分为上段胆管癌，包括左右肝管及汇合部、胆总管的肿瘤，肿瘤们于肝门，因此也称肝门部癌；中段胆管癌，指肝总管胆囊管汇合部以下至胆总管中段的肿瘤；下段癌，为胆总管下段、胰腺段和十二指肠壁内段的肿瘤。上段胆管癌占胆管癌50%. 临床与病理：发病年龄多在50-70岁之间。男女发病比例为2-2.5:1。早期症状为右上腹部隐痛或胀痛，继而出现进行性黄疸。晚期出现脂肪泻、陶土样大便等胆道梗阻表现，检查发现上腹出现包块，胆囊肿大。 胆管癌80%为腺癌，少数为鳞癌。肿瘤的生长方式分为结节型、浸润型、乳头型，浸润型最常见。结节型和乳头型肿瘤在胆管内生长，形成肿块。浸润型则引起胆管局限性狭窄。肿瘤进展则发生胆道梗阻。可合并胆管炎、胆汁性肝硬化、肝脓肿、门静脉高压和门静脉周围纤维化。病人常因合并症而死亡。 ct：上段胆管位于肝门，70%的病例可发现肝门软组织肿块，肝内胆管扩张。中段和下段胆管癌表现肝内和近段胆管扩张，胆管扩张突然变小或中断处即为肿瘤所在部位，可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块，对比增强明显增强。肝门部等处淋巴结肿大提示淋巴结转移。 诊断与鉴别诊断：胆管癌的影像学检查都比较容易显示胆管扩张，在扩张的胆管远端发现胆管突然中断、不规则的胆管狭窄或发现胆管内软组织肿块、胆管壁增厚等征象，结合临床表现多可获得诊断。胆管癌影像学检查一般先选用简单、无创性的ct和usg检查方法，但75%远段胆管癌有时ct和usg可能见不到肿块而难以确诊，需采用ptc或ercp进一步检查，鉴别诊断需排除胆管结石、胆管炎所致的胆道狭窄。 摘片：医学影像学诊断学：主编：吴恩惠供医学影像学专业用教材 病例来源： ct2870。由不解发布： http://www.radinet.com.cn/forum_view.asp?forum_id=4&view_id=10627 |
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