| 男性，19m，发热，咳嗽三天。pe：两肺呼吸音粗，余无殊。 第一张为该病孩的胸部照片，06.03.07所摄；第二张和第三张为06.03.14日经治疗后的复诊片，分别为仰卧位和立位照片，表现如下： 请各位分析主要病症和成像原理。    duanchao 发言： 右上肺大片状致密影,下缘平水平裂较清晰,余各边缘不清。治疗一周后病灶有明显吸收，应考虑右上叶大叶性肺炎可能大。2岁儿童还是很少见到这么典型的大叶性肺炎，不解的是复查是为什么不照侧位而照仰卧位和立位，而且立位可见右上纵隔影增宽：胸腺？为什么第二张片没有？ 乡医发言： 大叶性肺炎。胸腺，帆船样影。 wanyych发言： 第一张胸片位置不正,轻度左前斜位,右上肺野外带透光,不太支持大叶性肺炎,而且7天后吸收完全,速度有点快.而且增高影里可以看到肺纹理,应该就是增大的胸腺的影子.而不是大叶性肺炎.因此,我认为右上肺密度增高影为增大的胸腺.  结果： 我们阅读分析x线片，首要的任务就是要注意这片子的技术条件，投照的体位是否正确？是否符合诊断的标准？是否有体外伪影？各种影像的成像原理是什么？如果发现体位不准，那么应该怎样利用你学过的解剖知识，从宏观上来判断影像的解剖结构和成像原理；如果是怀疑是体外伪影，那么还要判断那是什么东西（这个需要丰富的社会实践和生活经验），必要时可以在病人身上验证。 知道了正常的解剖结构所形成影像表现，那么就可以找出不正常的影像表现，这里除了要注意解剖变异问题以外，就是要注意形成各种影像的成像原理。 本例病人的第一张胸片，看上去右上肺野呈大片“实变”影，下缘平直，外缘模糊，右上纵隔影分界不清，“实变”影内尚可见肺纹理，按照一般的理论，结合临床病史，考虑大叶性肺炎，也就不足为怪了。这也是我的帖子上来以后，很多朋友第一个就考虑肺炎的原因（我们当初也有医生直接报告大叶性肺炎）。但我们仔细阅读该片，此片体位不正，呈轻度左前斜位，纵隔心影旋转；所谓的实变影内见肺纹理，而不见空气支气管征，这在大叶性肺炎实变期是少见的；另外，按照病变的分布位置，应该在右肺上叶的后段，但根据解剖部位和成像原理，在后段的实变影，在正位胸片上应该可以看到清晰的右上纵隔影，此片看不到，可见此实变影与纵隔关系密切。 第二张片和第三张片是临床所谓治疗一个星期以后拍的，分别为立位和卧位，但都有体位不正现象，右上纵隔的病变在轻度左前斜位上与右肺野重叠，成像明显（呈典型的“风帆征”，而在轻度右前斜位上由于跟纵隔心影及脊柱重叠，病灶就显示不清了。根据本人分析的成像原理，不难判定此乃右上纵隔的病变在肺野内的重叠。所以该病例根本不是什么”大叶性肺炎”，而是未退化的胸腺未退化的胸腺在不同体位条件下在肺野中的成像。尽管临床有发热咳嗽的病史，但这不是大叶性肺炎的特异性表现，其实临床也不支持肺炎的诊断，更何况大叶性肺炎不可能在一个星期内完全痊愈的。 谢谢大家参与讨论！！ 吕军浩点评： 首先我觉得应该感谢楼主做了一件好事！提醒了初学者和基层医师右上肺的大叶性肺炎是需要和增大的胸腺鉴别的。几年前我曾犯这样的错误，那个帆影比这还大，几乎达胸壁了，病人治疗10天后，病灶没有任何个改变，还怕有什么阻塞性病变，做了ct后才知道是胸腺。一直汗颜不止。 大概是前年吧，在北京参加了一个ct学习班，北京儿童医院的孙主任再次讲到这个问题，所以印象很深刻。孙主任的观点，小儿胸腺做为t淋巴细胞的发源地，在感染及发烧时增大，是很正常的事，而且随着病情的好转可以有较快的动态变化。楼主所言“未退化的胸腺”，我的理解就是胸腺可能须较长时期的大小恒定，所以楼主才从体位及拍片的方式找原因，体位可能对显示大小有一定影向，但本例7天后胸腺可能确实小了，我工作中发现有迅速小的，也有几个月没动静的。 从实变的肺野中发现有肺纹就排除肺内病变，只考虑纵隔病变的想法，我个人认为也是不全面的，如果是上叶部分节段实变或不张，其他叶段代偿后，也是这个表现，特别在成人更如此。 一家之言，仅供参考，不对之处请指正。 caihe点评： 我较支持吕军浩版主的分析，发热的婴儿往往有胸腺增大，由于胸腺在婴儿时是重要的防预器官(胸腺t淋巴细胞能防预、阻挡病毒、细菌的侵犯，所以发热的婴儿胸腺比正常时要大。“故文学家说：上帝把人类塑造的相当完美)。”楼主所言“未退化的胸腺”说法，不太称同，虽然立卧体位及投照位置胸腺有些改变，但本例病例可能与使用激素治疗有关，在临床上经常会碰到，停激素治疗后，胸腺会迅速增大(这可不是未退化的胸腺)，故请楼主在该患儿无发热症状7天后再复查胸片，且可< |
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